全民防治非酒精性脂肪性肝病

来源：百济药房药讯作者：百济动态浏览：发布时间：2010/4/26 4:01:00

   随着肥胖和代谢综合征全球化的流行趋势，近10年非酒精性脂肪性肝病（NAFLD)患病率成倍增长，并呈低龄化趋势，NAFLD患病率有望在未来几十年达高峰。NAFLD是一种胰岛素抵抗和遗传易感性密切相关的代谢应激性肝损伤。为此，NAFLD不但是西方国家慢性肝病和肝酶异常最常见的原因，其在世界其他地区亦将变得愈来愈重要。NAFLD本身除可直接导致肝衰竭、肝细胞癌（HCC）和移植肝复发外，还可影响其他慢性肝病进展，并参与2型糖尿病和动脉硬化的发病。由于缺乏有效防治措施，NAFLD不仅导致患者生活质量下降和预期寿命缩短，其沉重经济负担还使家庭和社会不堪重负。NAFLD的早期诊断与有效防治可望改善患者的预后和减轻疾病负担。

   诊断对策
    NAFLD好发于肥胖、糖脂代谢紊乱的中青年患者，常因健康查体发现无其他原因可解释的转氨酶增高和B超提示“明亮肝”而确诊,肝活组织检查有助于排除其他原因的肝病,区分NAFL和NASH以及判断肝纤维化程度。制定并完善NAFLD分级和分期标准有助于探讨自然史和评估临床试验的效果。但肝活检是有创的，存在采样误差和标本穿剌偏移现象，不同病理医生的结果可能不一致，费用也较高。为此，亟需寻找取代肝活检的无创检查或生物指标用于临床诊疗。

    目前放射影像学在NAFLD诊断与疗效评估中的应用范围愈来愈广泛，并可测定全身体脂含量及判断体脂分布类型。腹部超声和CT作为取代肝活检的无创措施被广泛用于弥漫性脂肪肝的诊断，MRI质谱分析在肝脏脂肪含量的准确定量方面优于超声和CT。这些影像学检查均难以区分NAFL和NASH，难以早期发现肝纤维化。肝脏瞬时弹性超声（FibroScan）用于肝纤维化诊断具有无创、快速、客观等优点，将可能挑战肝活检在丙型肝炎肝纤维化评估中的地位，因其难以对超重和肥胖患者进行检查，故对NAFLD的诊断价值有限。

    常规肝功能试验和血小板计数有助于发现隐匿性肝硬化，但无助于轻度肝纤维化的诊断。几项有关胶原合成及降解的血清学指标诊断轻度肝纤维化的感性差，至多有助于发现进展期肝纤维化，为有创的肝活检筛选高危人群。以众多临床参数（例如老年、肥胖症、糖尿病、高甘油三酯血症、高血压）为基础的预后模型虽有助于NASH和进展性肝纤维化的判断，但相关报道在研究设计及方法学上存在不足。包括多种血清指标的更复杂的预后判别模型可准确预测肝纤维化的有无，但这些指标难以区分不同程度的肝纤维化。最近，以众多临床和血液学指标所建立的FibroMAX（包括SteatoTest、NashTest、Fibrotest）诊断系统似可取代肝活检用于鉴别NAFL和NASH、监测肝病进展以及疗效评估。然而，至今尚末发现重复性好且在肝活检证实的NAFLD患者中得到很好验证的“理想的”无创检查方法。

    防治策略
    NASH的治疗重在预防，政府、企业、学校以及医务工作者应当致力于促进健康饮食食谱和体育活动，旨在将健康生活方式溶入文化氛围。治疗应有整体的观点和群体干预意识，根据患者的具体病情制定个体化方案。治疗首要目标为控制代谢紊乱，防治2型糖尿病和心脑血管事件；次要目标为逆转或减轻肝细胞脂肪变，避免胆囊炎和症状性胆结石的发作；附加要求为防治NASH，阻止肝病进展，减少肝病残疾和死亡。建议在改变生活方式基础上，根据需要选用针对代谢综合征和脂肪性肝炎的中西药物，顽固性病态肥胖可考虑减肥手术,而肝移植则是治疗终末期肝病的惟一选择。鉴于NASH通常伴有代谢综合征相关组分，不同时兼顾代谢紊乱的保肝治疗很难奏效,临床试验筛选新药需根据是否合并糖尿病、代谢综合征进行亚组分析。

    药物治疗靶点主要为肥胖症、糖脂代谢紊乱和高血压，针对肝炎和纤维化的药物作为辅助主要用于NASH患者。理想的药物治疗应有明确疗程、停药后疗效持续，以及很好的安全性和费用效益比。初步临床试验发现的一些有希望的药物，需通过足够长的疗程和明确的组织学终点的随机双盲安慰剂对照的多中心临床试验来验证，至今尚无可推荐用于NASH常规治疗的中西药物。对于合并代谢综合征及其相关疾病的NASH患者，进一步的临床试验需考虑多种治疗措施联合使用。

    病态肥胖患者通过严格的膳食、运动和药物治疗后，仍未达到有效减重和减轻并发症目的，可考虑腹腔镜下可调节的胃部绷扎术和Roux Y胃部旁路术等减肥。减肥手术具有迅速见效和效果持久的特点，是重度肥胖的NASH患者当前最佳治疗选择。减肥手术的优点为在改善胰岛素敏感性和减少代谢综合征和糖尿病相关风险的同时，可减轻甚至逆转NASH和肝纤维化，并显著改善患者社会心理功能和生活质量。因不同的减肥手术的疗效及并发症有一定差异，医患对此应有充分认识，严格选择适应症及手术方法，并关注体重快速下降和营养不良对肝脏的不良影响。

    总之，NAFLD是西方国家慢性肝病最为常见的原因并将成为全球主要的肝脏健康问题，对卫生经济形成潜在的最大负担。近20余年的研究对其自然史、流行病学和病理生理学已有了较好的理解，然而准确的发病机制和自然史仍待明确。尽管NAFLD进展缓慢，但是随着肥胖症在儿童中持续增长，NASH及进展性肝纤维化在儿童和年轻患者中并不少见。至今尚没有发现简单易行可取代肝活检的无创检查方法，FibroMAX等的诊断价值有待改善。NAFLD的治疗应致力于改善胰岛素抵抗和炎症介质，以及与疾病进展相关的危险因素，然而至今尚无公认的有效药物可推荐用于临床实践。现有的药物治疗必需涉及代谢综合征的相关组分，减肥手术正成为治疗重度肥胖症患者的主要措施，但是避免体重反弹仍需长期坚持节食和锻炼。肝脏病学、普外科、内分泌科以及心理学和营养学等多学科需要联合协作，以强化改变生活方式和有效控制代谢紊乱在NAFLD防治中的重要性，应致力于开展联合多种治疗选择的随机、双盲、安慰剂对照的临床试验。

    鉴于胰岛素抵抗和NAFLD对人类健康的巨大危害，建议全社会保持健康的生活方式，减少饮食中脂肪和热量的摄入，加强体育锻炼。

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