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肝病新闻
关注我国自身免疫性肝炎的诊断和治疗
来源: 中华肝脏病杂志,2005年,第13卷,第1期,1-2页 作者:姚光弼 浏览:
发布时间:2005/3/2 17:01:00
自身免疫性肝炎
(
autoimmune hepatitis, AIH
)是一种肝脏的炎症性疾病,特点为具有
肝病
和(或)非特异的体质性临床表现,血清氨基转移酶增高,血液循环内可检测到一些非器官特异和肝特异的自身抗体伴有高
免疫球蛋白
G
(
IgG
)血症。肝组织学改变的特征为界面性肝炎(前称:碎屑样坏死),汇管区有单核细胞、淋巴细胞、浆细胞和巨噬细胞浸润,并侵及肝小叶的实质,炎性细胞围绕于坏死肝细胞,最终可导致肝纤维化和肝硬化。肝组织改变可能与
慢性乙型肝炎
、
丙型肝炎
、肝豆核变性、
α1-
胰岛蛋白酶缺乏症和
原发性胆汁性肝硬化
(
primary biliary cirrhosis
,
PBC
)等的病变类似,因此仅有相对的特异性
[1]
。
AIH
曾有不同的命名,包括:
Waldenstr
鰉高
丙种球蛋白
慢性肝炎(
1950
年),狼疮细胞阳性的慢性活动性肝炎(
1955
年),青年妇女的慢性肝炎(
1956
年),狼疮样肝炎(
1959
年),浆细胞性肝炎(
1960
年)等。
1994
年国际消化病大会正式定名为自身免疫性肝炎,并制订了诊断标准,
1999
年国际
AIH
研究组对诊断进一步规范
[2]
,以提高诊断治疗水平。
AIH
在全世界范围内都有发生,但以高加索人种(白种人)中为多见,特别在英国、爱尔兰、北欧等民族及其移居北欧的人中发病率最高,年发病率为
0.1
~
1.2/10
万,流行率约为
20/10
万。在亚洲的黄种人中,
AIH
的发病率很低,日本报道为每年
10
万分之
0.015
~
0.08
,泰国的发病率也很低,中国内地、台湾、香港、澳门等报道
AIH
均为少见。
Nishioka[3]
对
13
个亚洲国家和地区调查了
AIH
的流行率,低于
PBC
。他咨询台湾廖运范,在过去
20
年内
AIH
仅有
2
例,而
PBC
则有
46
例。我国内地有关
AIH
的流行率尚无报道,可能由于对本病的认识和诊断均欠完整。回顾国内文献和教科书对
AIH
的报道和描述的数量和质量,与西方先进国家比较有显著差距,应引起肝病、消化、传染、儿科和普通内科医师的重视和关注。
1. AIH
的临床表现和诊断:过去确定
AIH
需有
6
个月以上的病程,现认为有相当一部分
AIH
患者呈急性起病,初发与急性肝炎无区别,另一部分人则可表现为无症状或其他风湿病(如:
类风湿
关节炎
、口眼干燥综合征、甲状腺炎、
系统性红斑狼疮
等表现),易导致漏诊或误诊。亚洲
AIH
患者的发病年龄较大,日本报道
300
例
AIH
患者,发病高峰年龄为
50
~
59
岁(占
108
例),而欧美患者的高发年龄为
10
~
30
岁。统计日本和泰国报道的病例,其中
13%
~
28%
无症状,
6%
~
13%
的肝组织学报告为急性肝炎,
6%
~
23%
为轻症患者(当时报道为慢性迁延性肝炎)。我国对此尚无系统的研究。
AIH
在临床上分成
2
种类型(表
1
),有的学者将抗可溶性肝抗原
(soluble liver antigen,SLA)
阳性的患者,称为第
3
型,目前尚无定论。血循环内自身抗体的检测是
AIH
诊断和分型的主要依据。这些自身抗体的检测方法主要有两种,免疫荧光法和酶免疫(包括酶免疫印迹法)。血清抗核抗体
(anti-nuclear antibody,ANA)
、抗平滑肌抗体
(anti-smooth muscle antibody, SMA)
、抗肝肾微粒体抗体
(anti-liver kidney microsomal antibody,
抗
-LKM
)
-1
、抗线粒体抗体
(anti-mitochondral antibodiy,AMA)
和抗肝特异性胞质抗原型
1
抗体
(anti-body to liver-cytosol-type 1
,抗
-LC-1)
,应用间接免疫荧光法检测,每次检测需有阳性和阴性对照,并界定有临床意义的滴度。抗中性粒细胞胞浆抗体
(anti-neutrophil cytoplasmic antibody, ANCA)
用中性粒细胞为底物,也用免疫荧光抗体法。
AIH
的
ANCA
为非典型核周围型,称为
PANCA
。用免疫印迹法或酶联免疫吸附法可检测抗
-LKM-1
、抗
-LC-1
、抗
-SLA
,以及
AMA
的各种亚型。进口的试剂质量较高,但国内尚无优质的产品。
表
1
自身免疫性肝炎的分型
________________________________________________________
分型
自身抗体的特点
________________________________________________________
1
型(经典型)
抗核抗体(
ANA
)
抗平滑肌抗体(
SMA
)
抗肌动蛋白抗体(
AAA
)
抗中性粒细胞胞浆抗体(核周型
ANCA
)
抗可溶性肝脏抗原
/
肝胰抗体(抗
-SLA/LP
)
2
型(
LKM-1
抗肝肾微粒体抗体(抗
-LKM-1
)
抗体阳性)
抗肝特异性胞质抗原型
1
抗体(抗
-LC-1
)
________________________________________________________
AIH
的鉴别有一定的难度,国内最易误诊的原因是起病时诊断为病毒性肝炎或风湿病(如关节炎等)。特别当急性起病时,更易误诊。作者见到几个典型的患者,曾被诊断为急性肝炎、慢性肝炎、类风湿关节炎、甲状腺炎或肾小管性酸中毒,辗转各医院,到本院确诊时已历时数月至数年之久。近年报道有一些
药物性肝炎
,血清内可测到自身抗体,如
AMA
、抗
-LKM-1
(
CYP206
)、抗
-SLA
等。因此在病史询问中要特别注意过去
1
年内服用药物的病史。在青少年患者中要与肝豆状核变性(
Wilson
病)鉴别。
2. AIH
的治疗:美国肝病学(
AASLD
)最近提出了
AIH
治疗的指导意见,内容比较详细
[4]
。这个指导意见总结了北美和西欧国家近
20
~
30
年的经验,对于治疗对象、治疗方案、治疗终点、停药后复发的处理,疗效不佳的处理,以及
肝移植
的适应证,均有具体的描述,有很大的参考价值
[4]
。但是个体治疗方案、药物剂量、联合疗法的选择和对轻型患者的治疗是否完全适用于中国患者,还需根据中国人的体质、社会环境、疾病特点和对药物的应答,进行个体化的调整,千万不能盲目搬用。
目前最重要的是应提高和加强临床医师对
AIH
的认识,如何能及时诊断,并摸索适合我国
AIH
患者的治疗方案,并观察其远期疗效和后果,现有检测自身抗体的方法,试剂要标准化,操作要规范化,临床医师要熟悉这些自身抗体的临床意义和评估,以提高诊断和疗效观察的水平。
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