2012年7月5日的《中国医学论坛报》在A6版报道了一例恩替卡韦相关中毒性表皮坏死松解症:患者,男性,39岁,2011年7月就诊于北京地坛医院,诊断为HBeAg阴性的慢性乙肝,2型糖尿病,糖尿病视网膜病变。2011年7月13日开始服用恩替卡韦抗病毒治疗(每天一次,每次0.5毫克),用药十天后患者开始出现四肢散在红色皮疹,随后皮疹进行性加重,出现双耳廓、颈部水肿,后背部皮疹大面积融合,面部皮疹,经使用激素、抗组胺药物后皮疹仍继续加重,后请相关专家会诊,诊断为恩替卡韦相关中毒性表皮坏死松解症。停用恩替卡韦,换用拉米夫定联合阿德福韦酯治疗。停用恩替卡韦十天后,患者皮疹明显好转,停用恩替卡韦20天后,患者皮疹完全消退。
恩替卡韦抗乙肝病毒作用最强,耐药率极低,安全性和耐受性良好,因此被全世界各大权威乙肝指南推荐为一线抗病毒药物。恩替卡韦是鸟嘌呤核苷类似物,在体内通过磷酸激酶的作用形成活性三磷酸化合物,通过与乙肝病毒DNA多聚酶的天然底物三磷酸脱氧鸟嘌呤核苷竞争,抑制乙肝病毒DNA多聚酶合成,最终达到抑制HBVDNA复制的目的。该药不经过肝细胞代谢,主要在肾脏排出体外,在体细胞的作用半衰期约为15小时。
恩替卡韦毒性很低,仅在高浓度时(大于18微摩尔/L)才对人体细胞线粒体DNA聚合酶产生抑制作用。恩替卡韦的安全性和耐受性较好,国内报道,患者在用药过程中发生的不良反应多数比较轻微,包括头痛、乏力、眩晕、上腹疼痛、恶心等。也有较严重的不良反应的报告。袁进等报告,恩替卡韦治疗期间发生甲亢;胡鑫才等报告,恩替卡韦导致肝功能恶化1例;李保明等报告,恩替卡韦致血小板减少性紫癜1例;李庆彦等报告,恩替卡韦导致上肢周围神经损害1例。恩替卡韦导致过敏反应或者皮疹也曾有文献报道。
笔者在使用恩替卡韦期间很少发现严重的不良反应,结合相关文献复习,笔者认为恩替卡韦导致的严重不良反应主要是发生在一些特定人群比如糖尿病患者、肾脏病患者、肝硬化患者等。笔者在临床使用恩替卡韦常规检测心肌酶谱,发现其可导致相当一部分患者出现心肌酶谱轻微异常,其机理有待进一步研究。笔者的一个肝硬化患者在服用恩替卡韦期间发现肝癌,在外科手术时发生麻醉药严重过敏,险些丧命,是否与恩替卡韦有关不得而知。恩替卡韦需要长期服用,希望医生和患者关注其不良反应,加强用药后监护,尽量减少其不良反应的发生。
目前,在临床上,治疗乙肝的主流药物还有:
博路定:用于病毒复制活跃,血清转氨酶ALT持续升高或肝脏组织学显示有活动性病变的慢性成人乙肝的治疗。
雷易得:适用于病毒复制活跃,血清转氨酶ALT持续升高或肝脏组织学显示有活动性病变的慢性成人乙肝的治疗。
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