①急性重型肝炎:急性黄胆型肝炎,起病后10天内迅速出现精神神经症状(按V度分,肝性脑病Ⅱ度以上),凝血酶原活动度低于40%而排除其他原因者,同时患者常有肝浊音界进行性缩小,黄疽急剧加深、肝功能明显异常(特别是血清胆红素大于171umol/L),应重视昏迷前驱症状(行为反常、性格改变、意识障碍、精神异常)以便作出早期诊断。’
亚急性重型
肝炎:急性黄胆型
肝炎,起病后10天以上同时凝血酶原时间明显延长(凝血酶原活动度低于40%);具备以下指征之一者:人出现Ⅱ度以上肝性脑病症状;B.黄疽迅速上升(数日内血清胆红素上升大于171umol/L),肝功能严重损害(血清ALT升高或酶胆分离、白/球蛋白倒置、
丙种球蛋白升高);C高度乏力及明显食欲减退或恶心呕吐,重度腹胀或腹水,可有明显出血现象(对无腹水及明显出血现象者,应注意是否为本型的早期)。
慢性重型肝炎㈠临床表现同亚急性重型肝炎,但有慢性肝炎、肝硬变或乙肝表面抗原携带史,体征及严重肝功能损害,或虽无上述现病史,但影象学、腹腔镜检或肝穿刺组织检查支持慢性肝炎表现者。
为便于判定疗效及预后估计,根据临床表现,亚急性和慢性重型肝炎又均可分为早、中、晚三期。
早期:符合急性肝衰的基本条件,如严重的周身及消化道症状,黄疽迅速加深,但未发生明显的脑病,亦未出现腹水。血渍阻红素>171umol/L,凝血酶原话动度≤40%,或经病理证实。
中期:有Ⅱ度肝性脑病或明显腹水,出血倾向(出血点或阏斑)、凝血酶原活动度≤30%。
晚期:有难治性并发症如肝肾综合征、消化道出血、严重出血倾向(注射部位阏斑),严重感染,难以纠正的电解质紊乱或Ⅱ度以上肝性脑病、脑水肿。凝血酶原活动度≤20%。
中医学认为重型肝炎是急黄(瘟黄)。其病机多为温热疫毒炽盛,迅速弥漫三焦,正邪交争剧烈。其主要转归可有:①逆传心包或湿热蒙蔽清窍,出现神昏谵语等症;②毒热人营迫伤血络,症见出血发斑;③肾阴亏竭,土不制水,症见尿少、腹水、甚至尿闭;④气虚血脱,阴阳离绝,出现手足厥冷、脉微欲绝等危症。重型肝炎由于发病急,变化快,合并症多,预后不良,临床病死率高达60~70%以上。
重型肝炎除应遵循病毒性肝炎的一般治则外,还要强调病人绝对卧床休息,清除紧张情绪,保证睡眠,病情进展期其饮食中要适当减少蛋白质,须住院治疗,注意消毒隔离,保持口腔和皮肤清洁,预防继发感染。重肝治疗原则,当早期西医、中医综合治疗,解毒祛邪,以顿挫病势,维护正气,防范于未然。黄疽的急剧加深和长期不退是重型肝炎病情恶化的重要标志之一。因此,要抓早期治疗,对重肝初期黄疽色泽鲜明,多属阳证、实证、热证,要阻止或顿挫黄疽的进展和尽快消退黄疽;重肝后期多见黄疽色泽晦黯,多由久病黄疸阳败而转为阴黄,临床要注意辨识。施治时,要根据病情多途径给药,如静脉滴注、肌注、口服、灌肠、外敷等。
1.重肝阳黄证
(1)毒热炽盛证:症见黄疽迅速加深,烦渴或发热,烦躁、呕恶,舌质红赤,苔黄而干或黄腻,脉滑数。治宜清热解毒退黄,下述注射剂与水煎剂同时使用:
①斯巴特康注射液(苦参碱注射液,广州明兴制药厂出品):每次15rug,加入10%葡萄糖注射液500mi中,缓慢静脉滴注。1日1次。
②黄连解毒汤加味:黄连log,黄芩15g,黄柏1Sg,栀子108,虎杖、金钱草各10~30g,茵陈30~60g,大黄log。水煎,1日1剂。
(2)气营两燔证:除见毒热炽盛症状外,还可见烦躁谵语、舌质红绛而干、舌苔黄燥、脉细数,或有出血倾向。治宜清热解毒、凉血救阴。下述注射剂与水煎剂同时使用:
①斯巴特康注射液:每次150rug,加入10%葡萄糖注射液500mi中,缓慢静滴。1日1次。
②清瘟败毒饮合三石汤:生石羔30—60g,寒水石、赤芍、生地黄各30g,水牛角30g,黄连l0g,栀子12g,牡丹皮、黄芩、玄参、知母各15g,连翘20g,桔梗6g,竹叶l0g,生甘草5g水煎,1日1剂。
[加减法]
热毒内结而致便秘鼓肠者,宜急通下之,用有大黄类的方(如各承气汤)加入上方中煎服;或用大黄60-100g,乌梅60-100g,水煎成150ml液,作保留灌肠20分钟,每日1—2次。
(3)热人营血、迫血妄行证:除见重肝一般症状外,突出表现为明显出血倾向,如衄血、皮肤发斑,甚至呕血,便血等。治宜清营凉血止血,下述①②方结合使用。
①清营汤合犀角地黄汤加减:水牛角30g,生地黄20g,赤芍15-20g,黄连、牡丹皮各l0g,丹参、玄参各15g,金银花、连翘各20g,仙鹤草30g。水煎服,1日1剂,日3夜1与服。
②云南白药:每次0.5g,1日3-4次口服。或用参三七粉,每次0.5g,口服,1日3次。
(4)邪陷心包,神志昏迷证:症见皮肤、巩膜深度黄疸,其色泽鲜明,嗜睡,神昏谵语,舌质红赤,舌苔白或黄腻而干,脉滑数。治宜清热解毒,清心凉血,醒脑安神。
下述诸方结合使用。
①醒脑净:每次2-4mi,加入10%葡萄糖注射液250ml中,静脉滴注。1日1次。
③鼻饲汤剂:茵陈30g,山慈姑、金银花各20g,玳瑁、九节菖蒲、连翘、牡丹皮、丹参各15g,生大黄log,虎杖15—20g,射干log。水煎成250ml液鼻饲,每日1剂。
(5)湿热弥漫三焦证:重型肝炎见皮肤、巩膜黄疸深度,其色泽不甚鲜明,且黄胆持续进退不明显,精神差但神志清楚,纳少大便溏,脘腹不适但无明显腹水征,亦无出血倾向,舌质淡红,舌苔薄白而干,脉濡缓。治宜清利三焦湿热、疏肝活血。用自拟疏肝解毒活血方:
柴胡15g,郁金20g,白花蛇舌草30g,苦参30g,金钱草30g,茵陈30g,赤芍40g,茜草20g,炙鳖甲20-30g。
[加减法]
①有腹水、腹胀、尿少者,加车前草30g,大腹皮20g。
②有出血倾向、鼻衄、齿衄者,加炒蒲黄158,五灵脂10g,白茅根30g。
③有神志恍惚者,加安宫牛黄丸口服或静滴醒脑净。
④便秘者加虎杖15g,大黄l0g。
2.重肝阴黄证
(1)湿重阳虚证:证见皮肤、巩膜黄胆色泽不鲜明,面色无华,脘痞纳呆,腹胀便溏,倦怠神萎,肢冷浮肿,舌淡体胖,舌苔滑或白腻,脉沉濡缓。治宜温肾健脾,利水渗湿活血。用茵陈术附汤合真武汤加减:
茵陈30g,苍术、白术各15g,茯苓、泽泻各15-20g,炮姜、肉桂各3g,附片l0g(先煎),陈皮10g,牛膝10g,大腹皮15g,金钱草30g。
(2)气滞血瘀证:证见皮肤、巩膜黄胆晦黯不明,或面色黧黑,皮肤搔痒,两胁胀痛,肝脾肿大,舌质淡紫或有瘀斑、瘀点,脉弦实或弦涩。治宜活血祛瘀解毒。用茵陈蒿汤合桃仁承气汤加减:
茵陈30g,金钱草30g,桃仁9-15g,红花5-9g,川牛膝9-12g,当归log,赤芍10-608,丹参10-15g,川芎10-15g,大黄log,瓜蒌12g。水煎服。
另用大黄廑虫丸9g,分三次吞服。
(五)肝炎肝硬变
请参阅肝硬变治疗。