主持人:欢迎大家参加“共抗乙肝1,2,3”专家系列讲座,由中国肝炎防治基金会联合中华医学会肝病学分会发起的针对乙肝患者抗病毒治疗依从性调查自今年4月起开始,在全国21个省,26个城市,上百家医院,截止5月底时,已有近5000名患者参与调研,从目前的分析结果来看,乙肝朋友对乙肝的治疗目的,治疗时间长短,治疗方案的选择和如何停药等关键问题的理解存在偏差,部分导致病情反复、恶化,专家在面对这些问题时表示:乙肝治疗是需要结合自身情况的,每个乙肝朋友的治疗可能均不相同,但是有些乙肝治疗的原则是每个乙肝朋友必须知道和坚持的。
今天我们请到了华山医院的张文宏教授,为乙肝朋友分析调研中暴露的问题,澄清乙肝治疗的核心问题,帮助乙肝朋友理清思路,从容面对乙肝治疗。
张教授,您好,请您先和乙肝朋友们打个招呼吧。
张教授:广大的乙肝朋友大家好!今天很高兴能与朋友们见面,了解乙肝这个疾病,深入的去评价乙肝治疗的最新进展,我希望通过这个节目能帮助大家认清乙肝这个疾病,认清治疗,选择出比较好的治疗乙肝的策略。
主持人:在访谈开始前,我先简单介绍一下张教授:张文宏博士,现为上海医科大学附属华山医院传染科主任医师,博士生导师,美国罗切斯特大学医学院兼职教授。中华医学会感染病学会青年委员、上海感染病学会委员、2008年上海公共卫生优秀学科带头人,临床工作特长包括病毒性肝炎等感染性疾病的诊治。
现在我们正式开始访谈。
主持人:在最近收集的几千人的问卷中,我们发现有一个问题特别突出,对于乙肝治疗的目标,有3成左右选择了彻底清除乙肝病毒,还有近2成左右的患者选择了将大小三阳全部转阴作为治疗的最终目的。张教授,在您的病人里是不是也存在这个现象呢?
张教授:在我治疗的病人里面有这种想法的人还是相当多的。最近国际上有许多的乙肝治疗指南,都对乙肝的治疗目的做了界定,但是都没有提出彻底清除乙肝病毒,也没有提到大小三阳转阴,并不是因为这两个提法不好,事实上,我认为能够把乙肝病毒彻底清除,应该是最好的目标,可惜的是,目前没有任何方法能够做到这一点。乙肝病毒是个比较特殊的病毒,它在体内存在,目前所有的药物只能控制这个病毒,在某种层面,我们依靠自身的免疫力使这个病毒不再复制,或者虽然复制了也不至于发病。在这种情况下我们能做到的就是,乙肝病毒不再复制,或者就是复制了,肝细胞也没有炎症,不再向肝癌、肝硬化方向发展。所以我们现在最实际的目标就是阻止疾病的进展,最好是能够逆转疾病的进展,比如有的乙肝朋友已经到了肝癌、肝硬化的程度,通过治疗,肝脏的情况能够回到比较正常的状态,我们认为也是好的。现在有比较多的临床研究都证实:我们虽然不能清除乙肝病毒,但是可以阻止疾病进展,也可以使部分疾病进展的病人的肝脏回到正常。国际上美国、欧洲、亚太都达成了一个共识,就是当前的治疗我们要达到一个目的就是:延缓疾病进展,不要发生肝癌,不要发生肝硬化。
主持人:如果乙肝患者发生肝癌、肝硬化的话,后果是相当严重的,所以我们现在的治疗目标就是延缓发生肝癌、肝硬化。但是减少肝癌、肝硬化是一个比较抽象的概念,象我刚才提到的大小三阳的转阴,是不是应该作为减少肝癌、肝硬化的检测指标来看待呢?
张教授:大小三阳转阴是个非常重要的指标,它事实上是个标志,我们现在说大小三阳转阴实际上是特指大三阳的病人,大三阳是乙肝5项指标中E抗原是阳性的,什么时候当E抗原转阴了,E抗体出现了,也就是E抗体转阳了,我们就称为大三阳转阴了,又称为大小三阳转阴。E抗原转阴这是非常好的指标,一般来讲,E抗原转阴会伴随着乙肝病毒滴度的下降,同时也预示着体内获得了一定程度的对乙肝病毒的免疫力。这时候,往往是乙肝抗病毒治疗的停药的指标之一,就是说如果获得了大小三阳转阴,我们在观察一段时间,不管你现在使用的是什么药物,干扰素也好,或者是核苷类似物拉米夫定,恩替卡韦等这种药物也好,都有停药的机会,但这不是目标,它只是个中间的指标,一个治疗当中的指标。
主持人:所以我们说乙肝患者他不应该太关注一个近期的指标,更应该关注我们疾病治疗的目标,这样才能够指导他正确地进行治疗。
张教授:我个人觉得长远的目标是我们的终极目标,不管你中间E抗原转阴也好,不转阴也好,你必须做到一点,就是通过目前的治疗必须延缓疾病的进展,否则的话这个治疗就是不成功的,就像我们说的,达到最终的目标是登喜马拉雅山,那你到了西藏,这个就是E抗原的血清学转换,这是个中间的平台,这个平台很重要,预示着疾病得到了初步的控制,这个指标很重要,有很多病人这个指标也达不到,有许多大三阳的病人,没有通过抗病毒治疗转阴,即使你现在通过干扰素治疗,或者拉米夫定,恩替卡韦,替比夫定等抗病毒治疗,用最贵的药物,或者几个药物联合治疗,大三阳转阴的比例还是有限的。所以我们不能把这个有限的指标当成治疗的目标,比如治疗能转阴的比例是50%,是不是剩下的50% 就不要治疗了呢?这个是不对的,我们要把实现终极目标,就是乙肝进展得到控制为目标,不管你是不是转阴,乙肝都要被控制,这个治疗的理念要存在。我今天大三阳转阴了,那非常好,是应该高兴的,但是没有转阴,你也不要哭丧着脸,没有转阴也没有关系,我们通过持续的治疗依然可以控制疾病进展。你也可以象健康人一样,结婚、生孩子、获得职业的升迁、赚钱等等,你也一样可以做的到,就是说你应该把疾病控制住,而不是片面的去追求转阴,我觉得这些东西不是最根本的。
主持人:所以说您刚才介绍的世界上各个国家的指南都把减少疾病的进展,减少肝癌、肝硬化作为治疗的目标。
张教授:这就是说减少疾病进展是世界上各个国家都认可的,我们不管你用什么方法,包括中医药治疗,都是可以的,但是有一点,你这个药物是不是确实的做到了减少疾病的进展,我觉得这个是选择任何治疗必须放在第一位考虑的问题。
主持人:接下来,乙肝患者都非常关注现在我们用什么方法可以帮助乙肝朋友们实现减少肝癌、肝硬化这个目标呢?你刚才也谈到了乙肝治疗包括很多方面,那么最核心的是什么?
张教授:事实上我们中国人治疗乙肝非常久了,在80年代开始用干扰素,90年代末上市的以拉米夫定为标志的这两大抗病毒治疗之前,我们中国人用的最多的是保肝药物,这些药物都很重要,特别是在抗病毒药物没有出来之前,保肝药物对病人降低转氨酶,疾病稳定,也起到了重要的治疗作用。但是我们今天如果拿阻止疾病进展作为最重要的方面来考量的话,我们发现抗病毒治疗是现在唯一有证据的可以阻止疾病进展的。在临床试验的时候,我们经常有很多的体会,这个乙肝病人已经有很多年了,他一直在用保肝的药物,他的其他情况都很好呀,各方面也都正常,但是当我们给他做肝脏穿刺的时候,发现很多病人已经是肝硬化的晚期了,因为肝硬化晚期的进展非常隐匿,有些病人不一定感受的到,这说明尽管很长一段时间内你的肝功能是正常的,但是因为你没有进行抗病毒治疗,疾病时刻都处于进展之中,最近美国的专家把自己的研究成果在国际非常有名的肝脏杂志上做了汇报,部分台湾的,或者加州的华人的病人,这些病人长期都吃保肝的药物,而且肝功能也都正常,发现40岁以上的病人60%都有肝纤维化、肝硬化的进展。这就告诉我们,你在肝病的治疗当中,仅仅追求转氨酶的正常,仅仅通过保肝的治疗,这些都是不够的。回到你刚才问我的问题,治疗的核心是什么?核心还是抗病毒治疗,只有做到抗病毒治疗,HBVDNA降了,疾病的进展才会得到减缓,所以治疗核心应该是抗病毒治疗。
主持人:抗病毒治疗有没有一些研究证实它可以延缓疾病进展呢?
张教授:应该说是有很多,但是真正的高质量的研究不是太多。临床医生在评估一个药物好不好的时候,要做很多临床研究。在科研上有一个很重要的评价临床研究的标准,就是循证医学的级别,可惜的是,目前对抗病毒治疗是否能延缓疾病进展这样高级别的研究不多,目前世界上比较公认的,只有一项前瞻性研究,前瞻性研究就是今天我们预先设定目标,我们说好了有一部分的病人用这个药,有一部分不用,但是我们都不知道谁吃什么药,等过5、6年,标签一揭开,才知道好的病人吃什么药,坏得的病人吃什么药,这种我们称之为前瞻性,而且研究的规模要大,要多中心,要双盲。这样的研究在乙肝里面,真正称得上前瞻性的只有一个:有641个病人,全球41个国家参加的,以台湾的廖云帆教授为主持的这样一个抗病毒治疗研究,观察对远期的肝硬化,肝癌的乙肝并发症的延缓和阻止,是在2003年,在全球最著名的《新英格兰医学》这个杂志上公布的。研究观察吃拉米夫定是不是能够延缓疾病的进展。研究发现,通过拉米夫定的治疗,可以把肝癌、肝硬化减少一半,这个研究非常重要,使全球的医生认识到:通过抗病毒治疗可以减缓疾病的进展,减少远期并发症肝硬化和肝癌的发生,这是第一点,第二点也是使今后更多的抗病毒药物比如恩替卡韦、替比夫定的上市更有信心了,尽管这些药物没有这样的研究,目前只有拉米夫定有这样一个数据,但是医生都普遍认为这些抗病毒治疗的药物也能获得象拉米夫定治疗一样的好处。
主持人:刚才您介绍了抗病毒治疗应该是目前我们乙肝治疗的一个核心,接下来您也介绍了抗病毒治疗主要分为两大类:干扰素和核苷类药物,那么我们在具体的临床上选择这些药物的时候有没有一些原则?
张教授:一些网友在网站上会看到很多药物的介绍,有些是有倾向性质的,比如干扰素的厂家会说干扰素非常好,核苷类似物可能会有这样或那样的不足,反过来,核苷类似物的厂家也会有类似的信息出来。在这种情况下,广大的网友要非常清楚的知道自己想要什么,第二要熟悉一些抗病毒治疗的原则,熟悉这些原则以后呢,你拿着这些原则再和医生进行探讨。
一般来讲,现在的抗病毒药物,不管是干扰素也好,还是核苷类似物也好,我们选择上都有一些基本的原则,这个原则的第一条就是:必须有足够的证据证明药物能阻止疾病进展。第二个,没有哪个乙肝的治疗通过短期你可以搞定的,现在很多网友觉的干扰素的治疗很好,我本人也用干扰素治疗了很多病人,干扰素好在哪里呢?它是疗程比较固定,但是干扰素不好的地方是在疗程固定的这段时间内,比如说我治疗一年,在一年内没有转阴,大三阳的病人治疗一年,大三阳转成小三阳的概率只有39%,那么百分之六十几的病人怎么办,这个就成为一个问题,由于种种原因,干扰素的治疗就是一年,不能无限期的延长下去,剩下来的三分之二的病人怎么办?你得回到抗病毒的长期治疗上面去,一旦到长期治疗的时候,我们必须考虑到抗病毒治疗的不良反应,这里有一个选择药物非常重要的原则就是抗病毒长期治疗的副作用一定要是少的,它的安全性必须是好的,这是我们在说的第二个原则。
第一个重要的是疾病进展少,第二个是副作用少,第三个是,所有的乙肝抗病毒治疗的病人,不要医生开什么药我马上就接受,因为他们认为医生说的都是对的,也有病人跑很多医院去看病,医生说的都不一样,不知道该听谁的,那怎么办?那就要把握原则,比如乙肝治疗是长期的,你就要问医生,我这个长期要多长?医生要告诉你,你是一年、两年、三年、四年五年等,那你手里的钱要少了,乙肝抗病毒治疗现在都比较贵,拉米夫定治疗现在是最便宜的,一天十几块钱,一个月要四百五,一年算下来要五六千;恩替卡韦一天是39块钱,一个月你算下来就是多少?长效干扰素一年算下来就要六七万,你自己要算好,一年,两年,三年,四年,我们的钱罐里面是不是储存了足够多的药物,前面你给我看乙肝病人经济负担的文章,我一看也吓一跳,事实上我们国家乙肝病人是不富裕的,70%的病人每个月的收入只是在两三千以内的。
我们今天针对的主要是大多数不是很富裕的网友,要让你知道乙肝治疗的原则,理性的挑选药物。我不要今年一年用好药物以后,一看,结果很好呀,明年家里要盖房子,你老婆就会说:老公呀,要盖房子,你烟戒了吧,把烟钱拿出来盖房子,不够的话,孩子的教育费拿出来,再不够的话,拉米夫定的钱拿出来盖房子,那就错了。所以你要想好,你在未来几年里面,你的经济情况。所以第三点就是,你考虑到治疗是长期的,要多少费用,我们希望70%的不富裕的朋友你能够考虑到经济,你不要以为最贵的就是最好的,我们认为你能承受的才是最好的。
主持人:您刚才谈到了三点,第一点是延缓肝硬化、肝癌,它对这个有用我们才用,然后接下来的两点就是关于副作用和经济方面的,那么我想具体问一下,现在这几种药物,它在副作用方面有没有特别的,需要注意的?
张教授:药物治疗的不良反应是一个非常重要的课题。在拉米夫定刚刚上市的时候,我们从来没有提到这个药物要长期用,现在恩替卡韦上市的时候,大家也没有提到这个观点,因为以前我们的观念,特别是中国人,我们到医院看病的时候都有一个想法,就是要根治,断根,为什么要断根呢,就是以后就不用吃药的了。事实上在我的行医经验里面,除非是急性的毛病,不是急性的,不单单是乙肝,其他很多疾病想要断根目前是不行的。你看到高血压能断根吗?不行的,你看到糖尿病能断根吗?也是不行的。
按照我们目前对乙肝病毒的了解来看,乙肝病毒是非常顽固的,目前断根是不行的,也需要长期治疗。长期治疗的话,药物的副作用非常关键。很多药物因为不良反应问题在治疗的过程中就被撤掉了,当年我在美国工作的时候,有一个大家都不太熟悉的药物,是治疗高血压的,在临床试验结束后马上要上市的时候,发现早期治疗的病人因为不良反应使死亡率增高,这给FDA非常大的警醒,还有就是拜耳公司一个非常重要的药物就是拜思停,它是一个抗高血脂的药物,我们都知道抗高血脂对减缓心脏病发病很重要,这个药物上市以后,发现血脂是降了,但是死亡率增高了,这个药物很快也被下市了。所以任何一个药物它的安全性必须不断地被评估。评估药物有两个重要的原则就是,一个是三期临床的研究,三期临床中没有安全性的问题,疗效也很好,就上市了,上市以后,美国FDA,我们中国的SFDA就是国家食品与药品管理局也会死盯着这个药物,这里有几点:第一个,病人发生不良反应医生必须要报告;药厂发现这个不良反应之后必须向国家报告,如果不报告,也是犯罪。
在乙肝治疗也是这样的,我们在三期临床做的结果好的药物,在上市后,要看上市后的临床监测,必须要看不良反应,象拉米夫定,三期临床是好的,上市后已经10年了,安全性也是好的,总体来讲,比较幸运的是抗病毒药物,象干扰素,核苷类似物都是比较安全的,象恩替卡韦在中国上市也有5年了,派罗欣上市时间比较短,只有3、4年,但是干扰素上市也有几十年了,总体上讲都是比较安全的,现在没有发现在临床上不能用的状况。但是在长期应用的时候不同的病人可能会有针对不良反应的担心,所以针对不同的病人,我们要看这些药物的特点,比如说,干扰素,在使用之前你就应该了解,它会脱发,白细胞降低,会发烧,有些病人长期不能耐受,有些病人用了一两个月他就耐受了,就能用下去。
像恩替卡韦,许多病人也知道在网上吵的沸沸扬扬的说它能致癌,事实上他确实有这个问题,是在动物试验时发现,小老鼠身上有肿瘤,这个不一定是癌症,但在小老鼠身上的剂量是人身上的100倍,在目前临床上我们没有发现有一例它能导致肿瘤,因为在动物实验中碰到这一点,所以FDA对这个也提出了警示。所以你在看它的说明书中都会提到这一点,虽然在人身上没有发生,但是它是很注意这一点的。
像替比夫定也是很好的药物,但是在我们治疗当中发现它会导致肌酶的升高,个别病人会出现比较严重的肌肉的症状,特别是和干扰素一起用的时候发现肌酶增高的比较明显,所以替比夫定不能和干扰素一起使用,比较幸运的是虽然替比夫定有肌酶升高不能被广泛使用,但在治疗当中,医生可以把控这个肌酶升高的问题,通过检测,看到肌酶升高了,再停药观察,肌酶就下去了,或者通过换药,也可以解决这个肌酶升高的问题。
还有就是拉米夫定和阿德福韦,拉米夫定上市比较久,我个人觉得他是最安全的。原因是到目前为止没有种种的影响到使用的不良反应的出现,事实上在艾滋病的治疗当中是最早使用拉米夫定的,在艾滋病人中剂量是乙肝治疗的三倍,是300毫克,也发现有肌酶升高,胰腺炎等,但是到乙肝病人中就都没有了,因为剂量是100毫克,这十年来拉米夫定在全球用的比较多,安全特性是比较理想的。
像阿德福韦,因为他是通过肾脏代谢的,对肌酐的升高有一定影响,阿德福韦对一般的病人没有关系,5年用下来10毫克都没有关系,但是对肾脏不好的病人使用起来要慎重,应该根据肌酐清除率,肾功能状态减药。
所以这些药物要根据病人的特点来选用,比如这个病人本身就是肌酶比较高的风湿病的病人,他在治疗风湿的时候乙肝复发了,我们就不能用替比夫定进行治疗;如果这是个肿瘤的病人,如果医生非常担心他肿瘤的问题,那么我们在和病人沟通的时候可以尝试着用或者不用恩替卡韦。可以说目前这些抗病毒药物还没有哪个因为副作用而不能使用,可以说这些都是比较好的抗病毒药物。
主持人:所以就是说这个药物上市的时间越长,使用的人群越多就越能证明它的安全性。
张教授:是的,因为你有更多的临床数据来佐证你是否安全,比如说一个药物,用了一年两年是不能说的,但是用了十年就有了十年的证据告诉你。一个药物用了一年,就说是安全的,我觉得还是不能说,你只能说是用一年是安全的。
主持人:刚才我们在副作用的方面说的比较多,在前期调研的时候我们发现有一个问题是乙肝病人都比较关心的,就是耐药的问题,很多乙肝朋友在提到耐药的时候都比较悲观,觉得核苷类药物治疗反正都得耐药,对治疗没啥希望,您觉得应该怎样去看待这这问题?
张教授:我觉得有很多网友有这样的想法是很正常的,早期在拉米夫定上市的时候我们都觉得这是革命性的进展,很多病人通过抗病毒治疗以后就可以控制疾病进展,刚才我提到的有641个病人41个国家参加的拉米夫定的研究,本来是5年的,结果到3年就关掉了,为什么关掉了,就是因为这个药物太有效了,乙肝病人的肝硬化、肝癌可以得到明显的抑制,通过三年就可以将肝硬化、肝癌的发生率降低50%,所以说这个药物很好呀,但是我们也发现另外一个问题,就是在治疗当中有些病人发生耐药,在拉米夫定治疗第二年,第三年的时候发生耐药,这时药物治疗的好处就打了折扣,所以人们又走到另一个极端,因为耐药,病情就要反跳,那我就不用药了。
其实呢,这是在早期我们手上只有一个拉米夫定的时候,这个问题是值得讨论的,病友的担忧也是有道理的,但是现在情况完全不是这么回事了。可选择的药物越来越多,从拉米夫定到恩替卡韦,替比夫定到国内还没有上市的替诺福韦,但是我们国内的专家也都有一个共识就是没有一个药物是完全满意的,但是,是不是因为耐药问题我们的乙肝治疗就没有办法了?我们治疗总归是要发生耐药的?其实不是这么回事。我们有很多的办法,要么预防耐药的发生,要么通过改变治疗的方案,以前我们是这样做的,拉米夫定耐药了,我们没有办法只能继续用拉米夫定,前几年阿德福韦上市了,拉米夫定耐药可以换用阿德福韦。
现在我们又有了更好的办法,以拉米夫定为例,现在有许多的临床试验出来了,就是在拉米夫定耐药的时候,我们不是换药,而是加药,就是拉米夫定加阿德福韦,里面关键的点,就是什么时候加,可能不同的医生他的观点是不一致的。你去看门诊,可能有些医生说耐药了再加吧,可是我们在临床研究中发现,有一部分病人耐药了以后再加,效果不如早期加;有的医生告诉你,那我一开始就加,但是这就违反了药物选择的一个原则,就是费用。在美国和欧洲有这样一个临床研究,用拉米夫定的病人,他用一年两年之后病毒水平有一点上升了,这个时候我们就称为突破,问题就来了,突破以后,你是什么时候给他加药,你是突破的时候马上加,还是在病毒滴度上去很高了,完全耐药的时候加?后来发现,突破的时候加比完全耐药的时候加,效果要好很多。也就是说你要在病毒刚刚突破的时候及早加药,这个是好的。还有一些临床试验结果是在病毒还没有突破的时候就加药,这个有一系列的标准,当中一个标准就是在治疗一段时间,这个一段时间就是指拉米夫定治疗6个月的时候,阿德福韦治疗一年的时候,因为阿德福韦发生耐药的时间比较晚,替比夫定和拉米夫定比较接近,都是6个月,我们专家开了一个会,讨论乙肝治疗的路线图,提出乙肝治疗要几步走,最关键的一点就是要解决耐药这个问题。使它不成为一个问题。
比如你今天用拉米夫定,第一步,我们先看看它符合不符合三少的原则,就是第一,是不是能减少疾病进展,有证据显示是可以的, 第二个就是它的副作用少不少,也是少的,还有就是我家里的钱够不够,那家里的钱也是够的,好的,符合了三少的原则,我就开始决定用了,这是第一步;第二步,就是我们治疗了半年,关键是这个时间点,这个病毒是不是转阴了,这个点非常重要,象替比夫定和拉米夫定这个点是很关键的,有60%的病人是可以在使用半年时病毒转阴的,这些病人你继续用下去;但是对那40%不能转阴的病人,就要加用阿德福韦,这是第二步;第三步,就是不管是单药治疗还是加药了,都要半年检测一次,长期使用,长期使用的效果是很好的,在香港的一项研究观察了5年,发现拉米夫定在治疗了6个月的时候没有发生耐药的,最终这些病人在5年的时间里面发生耐药的比率才是10%,很低,发生耐药了再加用阿德福韦效果也很好。再有就是发生耐药了加药,最近有一个研究就是发生拉米夫定耐药了加用阿德福韦官观察5年,一例耐药都没有发生,总共有145个病人是耐药以后加药的,连续在治疗5年,都没有发生耐药。当然,这个研究有特殊性,就是是在意大利做的,而且都是E抗原阴性的病人。我们现在治疗的阳性病人较多,数据要参考中国大陆的,香港的,台湾的更加可靠。
我们总结一下抗病毒治疗的三步走,就是,第一步:在选择用药的时候要遵照三少原则,看看是不是能减少疾病进展,副作用是不是少,还有就是费用是不是你能够承受的,再开始用药;第二步:就是半年的时候要进行检测,看看是不是要加药;第三步:就是要长期治疗。
我觉得做到这三步走,你前面提到的耐药问题就可以解决。乙肝病人不要一想到耐药就很悲观,其实根本就不是这么回事,你按照三步走来治疗可以很好的解决耐药问题,按目前的治疗水平,你可以生活的象正常人一样,我们估计最终的耐药发生率不会超过5%的。针对这5% 的病人,目前国外已经有很好的治疗就是替诺福韦,现在在中国用三步走的治疗方案的病人还是不多的,等我们的病人都用了这个方案,等这5% 的病人出来了以后,我们就可以用替诺福韦来治疗了。所以这个问题也可以解决的,万一没有替诺福韦,这个问题也不是很大,我们可以再换过来用干扰素,或者用其他的办法,我们医生都是有办法的,我不认为这个5%的病人最终是没有办法的。我们的目标只有一个,就是你的疾病不要进展,你生活的要和正常人一样,这点乙肝病人应该有信心。
主持人:所以您刚才讲到乙肝病人完全不要因为耐药的问题感到悲观,通过目前的比较好的治疗策略完全可以解决耐药的问题。
张教授:我再插一句,就是耐药的问题乙肝病人和医生都要关注,但不是悲观,不管是预防耐药还是耐药后的加药,都有很好的办法,所以,就是要关注,但不要悲观。
主持人:在您的介绍中我们清楚了治疗乙肝是个长期的过程,为了能使乙肝治疗坚持下去实现减少肝硬化和肝癌的最终目的,考虑选择副作用少,经济负担少的治疗方案是非常重要的,而这两点又常常被患者忽略掉,在这次调研中我们也发现有25%的患者是担心药物安全性的问题而换药的,同时有12%的患者因为经济负担而停药,有超过一半的患者因为中断治疗而导致病情反复,加重,再次住院治疗,反而更加重了他们的经济负担,疾病也不能得到控制。刚才您一直在强调“3少”原则,那么张教授,病人去医院抗病的时候他的治疗方案的制定过程是怎样的?
张教授:每个人的情况是不一样的,适合张三的药物对你不一定适合,比如你刚才提到有25% 停药的情况,针对这个情况我就会分析,比如你的健康状况,已经有什么疾病,比如肾脏不好的,我不会选用阿德福韦;本来是风湿性病人肌酶高的;我不会选替比夫定,有些病人他本身是肿瘤的,在康复期,我会避免选择恩替卡韦,因为病人有可能用恩替卡韦治疗的很好,突然看到说明书上有导致肿瘤的文字,他就吓坏了,把这个药停掉了,那对病人造成的影响是很大的。还有干扰素,在香港用的比欧洲少,问题就是干扰素的副作用,发烧,掉头发等,影响生活和工作,你也知道香港的工作节奏比欧洲快,不能请假,不像欧洲有一两个月的休假,所以我们要看针对不同的病人你是不是有足够的条件去应对这个不良反应,干扰素的不良反应有几个月,你可以有条件去应对,能过这一关的,我们就可以选。不要病人用了干扰素又提出来,医生我要上班的,要停药,这样浪费了钱,病情又要反复。
对于因为经济负担停药的,你在开始治疗的时候就要和医生讨论好,我的治疗是要多少年的?当中会发生什么情况?每年要用多少费用?有的病人说:医生我只有一年的钱,我会建议他用国产的干扰素,疗程固定,价格便宜。如果病人说:医生,我每年可以拿出五千块钱来看病的,我一直可以用下去的,那么我就建议你用拉米夫定,一直用下去。在一些乡镇医院的医生要注意,因为看病的病人家里都是没什么钱的,我们不要让人家一年两年把钱都用光了,造成停药,这个对治疗是很危险的。
关于医保的问题,我们医生希望所有的药物都进医保,那我们治疗的时候就可以不考虑经济因素,这个问题国家在解决之中,在还没有解决之前我们还是考虑经济问题。比如拉米夫定,恩替卡韦在上海都是进入医保的了,但是干扰素不是医保的。唯一进入国家医保的就是拉米夫定,但在北京就没有进入他们的医保,我们也没有办法,所以医生要评估,拉米夫定进医保的城市最多。我觉得进了医保就好了很多,所以有些病人不要再一开始治疗的时候就考虑耐药,耐药是可以解决的,我有很多病人就是因为拉米夫定能报销就选择它,我觉得也很好,到半年的时候给他评估,如果病毒没有转阴就加用阿德福韦,用国产的进口的都行,看你的经济条件,一个是医保一个不是医保,你的条件可能还能耐受。有的病人一上来都是自费的,他长期治疗都可以承受,那我们就不考虑他的经济因素,我们就考虑前两点就行了,药物是不是能减少疾病进展,是不是副作用少,我们跟他充分的沟通。
主持人:张教授,在选药方面您已经给我们的网友许多原则性的建议,那接下来我们和您讨论一下检测方面的问题。您介绍过24周就是半年的时候,是个非常关键的检测点,这样做可以指导我们的治疗能坚持下去。那么,接下来一个很重要的问题是定期检测对乙肝治疗来说是不是也是一个很重要的方面呢?
张教授:检测在乙肝治疗里是非常非常重要的。我们的乙肝病人都习惯做两对半,做一次也要一两百块钱,其实E抗原没有那么容易转阴的,我的病人,一开始我都给他只做E抗原,才几十块钱,能省掉大部分的检测费用,如果他的E抗原转阴了,我们再做E抗体的检查。在半年的时候要注意看HBVDNA的滴度,就是乙肝病毒,如果转阴了,说明这个效果是很好的,你就可以坚持下去,如果没有转阴你就要加用阿德福韦,加用了之后,你每过半年还要再检测一下,因为有1-5%的病人有可能耐药。恩替卡韦是个耐药特性很好的药物,但是我们也发现有耐药的病人,所以你也要定期检测,前面半年你可以不检测,但一年的时候还是要检测。阿德福韦和恩替卡韦的检测点是48周,也就是一年,这时候也要检测,事实上也涉及到后面的治疗。对于阿德福韦和恩替卡韦一年的时候乙肝病毒没有转阴的,这样的病人要关心,有可能发生耐药,也是需要加药或者换药的。
检测有两点要关注:第一是乙肝病毒的滴度,半年要检测一次的,第二个就是两对半,你的检测不要过于积极,大三阳的病人在半年一年检测的时候可以只检测E抗原,什么时候E抗原转阴了,我们再看表面抗原。用干扰素的病人可能HBVDNA的下降比较慢,E抗原转阴比较快,那你也可以只检测E抗原,E抗原没有转阴的时候,E抗体就出来了这种情况比较少见。特别是在农村的病人,这样检测可以把钱省下来。我们中国的病人还是比较幸运,在美国做一次HBVDNA的检测就要700-1000美金,非常贵。
主持人:所以说定期检测不仅对疗效有一个评价,而且对指导治疗方案也是很重要的。那我们再问这样一个问题,比如用了拉米夫定治疗,在24周有多少病人能取得比较好的结果?
张教授:很多的临床研究,替比夫定也做了,拉米夫定也做了,这个结果都是差不多的,都是在60%左右。也有特别好的,前些日子我和闵行医院的谢教授做的临床试验观察到半年,有90% 的病人都转阴了,那这部分病人就不用加药了。这部分病人可以坚持单药治疗,对于半年没有转阴的病人,我个人认为应该给他加药。加阿德福韦,剩下的40% 的患者也可以取得非常好的疗效。香港的研究加药治疗5年,有90%的病人持续乙肝病毒的水平是测不出来的,有80% 的病人E抗原转阴的,这个是比较高的。我们看起来目前的治疗至少有60%的病人能够实现E抗原的血清学转换。如果患者有很强烈的需求E抗原转换,比如怀孕,要生孩子了,那我们用干扰素治疗一段时间,在把药停掉,把孩子生了再重新制定一个方案。对于不能E抗原转阴的患者你也要有思想准备,你就是长期的,但是不是终身,这个我不敢讲,因为还没有终身的临床试验。
主持人:张教授,关于治疗方案,您还提到了时间和阶段,在调研中我们发现乙肝朋友对抗病毒治疗的长期性看法不同,将近20%的患者希望抗病毒治疗在1年内就结束,22%的患者认为抗病毒治疗应该控制在2年内,还有16%的患者表示,对这个根本不清楚,在这点上您是怎么认为的?
张教授:对乙肝来说,现在没有人认为一年是长期的,一年都是短期的,所以有人说干扰素治疗好呀,是短期的,是因为它是一年。现在乙肝治疗基本都在三年以上,应该说有一半的病人他通过三年到四年的抗病毒治疗可以停药,这是阶段性的成果,下一步还不清楚;剩下一半的病人他的疗程大于五年,是不是十年二十年,因为没有足够的临床证据,我不能讲这句话。中国的乙肝病人不要太悲观,中国的药物比国外用的晚两到三年,所以他们的临床研究的结果我们就直接用了,安全性呀,疗效呀,我们了解的反而比他们早。所以目前乙肝的治疗是没有问题的,最大的问题还是经济的问题,是医保的问题。
主持人:这样听下来,乙肝治疗还是要从根本上明确最终治疗目标,选择副作用少,经济负担少的治疗方案进行治疗。张教授,您在今天的讲座中针对乙肝朋友的一些误区,介绍了乙肝治疗的三少原则,也强调了抗病毒治疗中要坚持长期,坚持检测的问题,请您在这里为我们做个总结。
张教授:共抗乙肝是肝炎基金会前几年就提出来的,刘德华还来大陆共抗乙肝,但我觉得大家对这个123了解还不是很多。1是一定要坚持抗病毒治疗,不要被一时的保肝药迷糊;2就是要坚持长期治疗;规范随访。3就是你要根据自己的情况用三少原则指导自己的治疗,你要问医生这个药有没有证据证明它可以减少疾病进展,还有就是这个副作用是不是你能耐受的,另外你要告诉医生你有多少钱,能承受什么样的治疗。
主持人:今天听了张教授的介绍,乙肝朋友们应该对自己的疾病和治疗有了更清楚的认识,下面请您介绍一下您的出诊时间和地点。
张教授:我的出诊时间是每周五下午,在华山医院门诊部的五楼,这是我专家门诊的时间。
主持人:非常感谢张教授的讲解,感谢各位乙肝朋友的关注,我们的访谈到此结束。