核苷(酸)类似物(NUC)抗病毒已成为失代偿期
肝硬化综合治疗的重要措施之一,
拉米夫定具有毒性低、起效快、疗效好的优点,应答不佳者长期使用产生耐药变异的可能性增加。笔者自2007年6月~2009年2月对26例失代偿期肝硬化患者采用拉米夫定治疗24周,根据药物对HBV DNA的抑制程度,进一步优化NUC抗病毒治疗,结果报道如下。
临床资料
1.一般资料
病例选择按2000年西安会议“病毒性肝炎防治方案”的诊断标准,符合
慢性乙型肝炎肝硬化,伴有腹水或(少量胸水)腹水并存, HBV DNA>1.0×103拷贝/ml,HBsAg阳性,HBeAg阳性或阴性,TBil≤171 μmol/L,丙氨酸氨基转移酶(ALT)正常或升高。排除标准:估计生存期少于3个月,并发原发性
肝癌,合并
丙型肝炎或丁型肝炎。对符合上述标准,依从性好,经医患沟通,同意使用拉米夫定者26例归为治疗组;对拒绝或者暂不同意使用拉米夫定者25例归为对照组,治疗组26例中男19例,女7例,平均年龄(37.9±15.1)岁,腹水23例,胸腹水并存3例;对照组25例中男19例,女6例,平均年龄(40.3±18.4)岁,腹水23例,胸腹水并存2例。两组年龄、性别及病情等方面均具有可比性(P>0.05)。
2.治疗方法
两组患者以保肝、利尿为基础,合并腹水感染者加用敏感抗生素、有明显低蛋白血症者补充
白蛋白(ALB)和血浆、有水电解质平衡紊乱者及时纠正。治疗组在此基础上加用拉米夫定100 mg,每日一次口服,连续服用24周。疗程结束时,对HBV DNA阴性(≤1.0×103拷贝/ml)的患者继续使用拉米夫定治疗,如24周HBV DNA>1.0×103拷贝/ml者加用或换用另一种无交叉耐药的NUC。
3.观察项目
观察治疗前、治疗3个月和6个月后肝功能、HBV DNA变化和Child Pugh分级。
4.统计学处理
两组治疗前后均数变化的差异性采用t检验,组间率的比较用χ2检验,P<0.05为统计学有显著意义。
结果
治疗组临床症状缓解、腹水吸收20例,腹水明显减少4例,无变化2例,总有效率92.3%(24/26),抗病毒24周后HBV DNA转阴11例,阳性15例中,9例加用阿德福韦,5例换用恩替卡韦,1例换用
替比夫定。治疗组无论是治疗前后比较还是与对照组比较,其ALT、ALB、Tbil、Child Pugh评分的改善、HBV DNA水平下降均有显著差异性(P<0.05)。对照组临床症状缓解,腹水吸收14例,腹水明显减少2例,无变化或增多7例,2例于观察期内死于肝硬化相关并发症(严重感染、肝肾综合症、肝性脑病),总有效率64.0%(16/25),两组比较有显著差异性(χ2=6.037,P<0.05)。对照组ALB、ALT、Tbil、Child Pugh评分及HBV DNA水平变化不大。
讨论
本组资料显示,拉米夫定抗病毒治疗能够改善肝功能指标ALT、TBil及ALB(P<0.05),降低Child Pugh平均积分和HBV DNA水平(P<0.05),而对照组上述指标变化不大。治疗组在改善临床症状、消除和减少腹水方面也明显优于对照组(P<0.05)。对照组在观察期内有2例死于肝硬化相关并发症,但不能说明拉米夫定能降低失代偿期肝硬化短期死亡率(P>0.05)。笔者对HBV DNA转阴性的患者继续使用拉米夫定,虽然预测将来发生耐药的可能性较小,仍应该密切观察HBV DNA的变化,每3个月检测一次,一旦发生病毒学突破立即调整方案。以前,曾有作者采用拉米夫定/
阿德福韦酯序贯治疗YMDD变异的乙肝肝硬化[3],最近更新的欧洲、亚太指南均不主张序贯疗法,一致推荐拉米夫定加用阿德福韦酯,目的是减少单用阿德福韦酯产生多重耐药的风险。总之,拉米夫定优化治疗能够提高疗效、降低医疗费用、预防和减少耐药发生,是广大农民患者明智的选择。