动脉粥样硬化(atherosclerosis,AS)及
冠心病(coronary heart disease,CHD)的危险因素除了传统的血脂异常、
高血压(essential hypertension,EH)、
糖尿病、肥胖及吸烟等因素外,近年来大量的研究还发现许多因素对其有明显影响,特别是细胞间粘附分子-1(intercellular adhesion molecule-1,ICAM-1)、小而密低密度脂蛋白(small,dense low-density lipoprotein,sdLDL)、口腔感染及脉压(pulse pressure,PP)等均与AS及CHD的发生发展密切相关,对这些新的危险因素的研究和干预也越来越受到人们的关注。 1 可溶性细胞间粘附分子-1近几年来的研究证明,炎症反应在AS和CHD的发生和发展中起到了重要的作用 [1] ,是CHD的一种重要危险因素。在炎症反应中,白细胞、血小板的粘附聚集等过程均需依赖于粘附分子来完成。ICAM-1属于
免疫球蛋白超基因家族,广泛分布于白细胞及内皮细胞表面。其配体为整合素家族的CD11a/CD18、CD11b/CD18,二者结合后可增强白 细胞与白细胞、白细胞与内皮细胞之间的粘附,可溶性I-CAM-1(soluble ICAM-1,sICAM-1)由蛋白酶裂解使细胞外成分脱落而来,在血管内皮表达量最高。近来研究发现,AS早期病理改变的关键环节可能是sICAM-1,发现sICAM-1的基础水平可以预测将来心肌梗死的发生 [2] ;AMI患者sICAM-1水平与心功能明显相关,表明sICAM-1水平与心肌梗死严重程度有关,可作为病情预后的监测指标。内皮细胞受损后,释放趋化因子,吸引白细胞和血小板向血管壁趋近,通过sICAM-1形成紧密粘附。白细胞粘附到血管壁后,使血液从层流变为涡流,进一步促使血小板聚集与释放;并可导致白细胞激活,释放氧自由基、PDGF、白细胞介素、TNF-α、TGF-β等细胞因子,导致单核细胞迁移进入血管壁内。另外,王云开等 [3] 研究发现,血浆中sICAM-1水平与TG、LDL-C呈正相关,与HDL-C呈负相关,并认为sICAM-1可能在VLDL、sdLDL致AS中间环节中的粘附、还原起了重要作用。
2 小而密低密度脂蛋白
大量研究证明,血浆中LDL-C增多是AS及CHD发生发展的一个重要因素。血浆LDL由大小、密度和脂质含量不一的颗粒组成,其中,小而密的颗粒部分在致AS中起到了主要作用 [4] ,sdLDL是LDL中胆固醇成分所占比例较少、而蛋白质(apoB为主)比例较多的一部分。国外研究发现,CHD患者血浆中主要为sdLDL,而正常人则以大而轻的LDL及中间LDL为主。血浆中sdLDL比例增加,可使CHD和心肌梗死的危险明显增加。在LDL水平正常的情况下,由于sdLDL增多,仍可发生AS及CHD。张军等 [5] 研究发现,与对照组比较,冠状动脉病变组血浆sdLDL明显升高;同时发现,病变程度越重,sdLDL含量越高;并认为sdLDL测定可作为预测CHD危险性的指标之一。sdLDL导致AS及CHD的机制比较复杂,可能与以下因素有关:(1)sdLDL与LDL受体亲和力低,在血中滞留时间长,而使它比大而轻的LDL颗粒更易进入动脉壁;(2)sdLDL颗粒小、数量多,更易进入动脉壁;(3)sdLDL颗粒小,更易被氧化修饰,容易被巨噬细胞吞噬而形成泡沫细胞;(4)sdLDL与动脉壁蛋白多糖结合力强,易粘附于动脉壁上。
3 口腔感染
近年来大量的研究发现,局部或全身性炎症在AS及其并发症的发生和发展中起到了非常重要的作用,认为AS是一种慢性炎症性疾病。一些血清流行病学、病理学及分子生物学研究提示,肺炎衣原体、幽门螺杆菌、巨细胞病毒及
单纯疱疹病毒等感染,可损伤血管内皮,诱导细胞因子产生,促进血小板粘附,刺激血管平滑肌增生,从而诱发AS及CHD的发生。近几年来,有关口腔感染与动脉粥样硬化性疾病的关系已引起了人们的注意。据Kolltveit等 [6] 报道,口腔感染与动脉粥样硬化性疾病有关,认为牙周病能使AS及CHD的危险性明显增加,各种口腔及牙齿治疗均可造成不同程度的菌血症。Chiu [7] 用免疫染色法在人颈动脉粥样斑块中检测到了血链球菌。赵莉莉等 [8] 报道,龈下菌斑中血链球菌菌量与CHD独立相关,可能是CHD的危险因素之一。口腔感染促进AS及CHD的机制尚不十分明确,可能与下列因素有关:血链球菌感染损伤血管内皮细胞,诱导炎性细胞因子产生;诱导血小板聚集及粘附;或者直接侵犯粥样斑块,造成斑块的不稳定或斑块溃疡形成,促进AS的发展,触发急性冠脉综合征。
4 脉压
EH在AS及CHD的发生及发展中的重要作用已较明确,血压水平与CHD的发生率呈线性相关,降压治疗可显着降低其发病率。但近年来的研究发现,PP水平对AS及CHD的影响远较收缩压及舒张压为着,PP增宽是AS及
心脑血管病高危的一个标志,是一个独立的危险因素PP是收缩压与舒张压之差,它主要反映大动脉血管壁的弹性。影响PP的主要因素有:(1)每搏输出量:每搏输出量增加,PP增大,反之,则PP减小;(2)心率:心率加快,PP减小,反之,PP增大;(3)大动脉僵硬度:大动脉弹性越好,PP降低,大动脉僵硬度越高,PP增大;(4)外周血管阻力:外 周血管阻力增加,PP减少,反之,PP增大。 吴桂贤等 [9] 的流行病学调查发现,正常血压人群PP大于60mmHg者仅占10.6%,而高血压Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期患者分别为43.2%、80.5%和98.1%,说明PP随着血压的增加而增加,且出血性卒中和缺血性卒中随着PP的增加而增加。王宏宇等 [10] 研究发现,在PP大于65mmHg的患者中,年龄、EH病史、收缩压和舒张压及三支冠状动脉病变率均显着增加。国外的大量研究发现,PP增高与左室肥厚、颈动脉硬化程度及冠状动脉病变和心血管危险性均密切相关 [11,12] ,是冠状动脉病变严重程度及心
脑血管病高危的一个最佳预测因子。PP范围每增加10mmHg,总的心血管意外危险增加13%,心血管病死亡率增加20%。总之,PP增大,引起大动脉血管壁弹性的进行性损伤,僵硬度增大,血管内皮受损,可导致左室肥厚,促进AS的发展,加重冠状动脉病变的严重程度;若同时有舒张压降低,可使冠状动脉灌注减少,从而诱发心肌缺血性改变。(参考文献:动脉粥样硬化及冠心病的几个促进因素,马洪胜,中华实用医药杂志2005年第5卷第2期)