再生障碍性贫血(CAA)是一种常见血液病,鉴于该病发病是由于细胞免疫因素,我们采用免疫抑制剂CsA联合康力隆治疗观察了56例慢性再障(CAA),取得了良好疗效,同时与同期单用雄激素治疗的30例CAA的疗效作比较。现报导如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 2002年6月~2006年12月收治可被评估的CAA 86例,分为两组,其中治疗组56例,男31例,女25例,年龄12~64岁,中位年龄33.5岁,疗前病程3~11个月,中位时间4.9个月。对比组30例,男16例,女14例,年龄9~59岁,中位年龄31.2岁,疗效病程1~12个月,中位时间5.2个月。两组在性别、年龄、疗前病程以及临床征象等方面基本相似,具有对比性。
1.2 治疗方法 治疗组采取CsA(商品名
田可,华北制药)4 mg/(kg·d)联合康力隆4~6 mg/d治疗,对比组采取单用康力隆治疗,两组均辅以维生素B6、叶酸,连续用药6个月时,根据国内制定的诊断治疗标准[1]评定疗效。
1.3 观察项目 治疗期间每周检查血象,疗程至3个月和6个月时复查骨髓象,根据临床征象复查肝肾功能及心电图检查。
1.4 统计学处理 数据以(x±s)表示,采用t检验。
2 结果
2.1 疗效 治疗组56例中基本治愈21例(37.5%),缓解22例(39.3%),明显进步8例(14.3%),无变化5例(8.9%),总有效率(91.1%),对比组30例中基本治愈7例(23.3%),缓解7例(23.3%),明显进步4例(13.3%),无变化12例(40.0%),总有效率60.0%,两组比较,CsA联合康力隆组各等级疗效及总有效率均高于单用康力隆组(P<0.05)。
2.2 疗效起始时间 在治疗组有效的51例中,疗后最早显示网织红细胞/血红蛋白上升者为第21天,最迟者为第91天,中位时间55天,在对比组有效的18例中,最早为28天,最迟者为133天,中位时间为96天,两组比较,CsA联合康力隆组的疗效起始时间明显先于单用康力隆组(P<0.05)。
2.3 不良反应 在CsA联合康力隆治疗的病例中,显示毛发增生者21例(37.50%),齿龈肿胀者13例(23.2%),面部
痤疮者15例(26.8%),未发现明显肝肾功能损伤。
3 讨论
愈来愈多的实验和临床研究都支持再障发病与免疫因素有关。现认为由药物化学以及病毒等因素所造成的骨髓损伤,可能招致造血干细胞形成新的抗原,继发的激活了T细胞的免疫反应,从而成为获得性再障发病发展的重要机制[2~5]。
再障的T细胞异常主要表现在亚群CD8比例增多,CD4比例减少,CD4/CD8值降低以及Th1/Th2值升高等[2,6],我们曾经通过四色流式细胞术对32例CAA患者T细胞亚群的进行检测,28例(87.5%)CD4/CD8的比值低于正常对照。骨髓中这些增多活化的T细胞释放的IFN-γ、TNF-α等造血负调控因子,不仅可抑制各阶段造血干祖细胞增殖,还可促进Fas/Fas1介导的造血干祖细胞凋亡,最终导致骨髓造血衰竭和全血细胞减少[2,7~9]。
CsA具有抑制T细胞活性和增殖的作用,采用CsA治疗再障的疗效报道不一,高者可达80%,与ATG或ALG联合应用可提高其疗效[2,10]。雄激素是国内传统治疗再障的药物,具有刺激肾脏产生促红细胞生成素,促进红系增生以及提升粒细胞和血小板的作用[11]。邵宗鸿等最先应用长效睾丸酮合并CsA治疗慢性再障,比单用雄激素的疗效有明显的提高,有效率达83.3%[12]。我们采取CsA联合康力隆治疗CAA 56例,获不同等级疗效者51例,有效率达91.1%,与单用康力隆治疗的60%相比,前者的疗效明显优于后者(P<0.05)。另在疗效起始时间方面,联合用药组的网织红细胞/血红蛋白上升时间也明显先于单用康力隆组(P<0.05),所以笔者认为CsA联合康力隆治疗CAA是有效的,同时也提示大多数CAA存在着T细胞介导的发病因素。但我们注意到所治疗的56例患者中,明显地存在着疗效差异,其间是否与CsA的剂量、用药时间不足以抑制异常的免疫,或CAA存在在发病中的其他因素,值得进一步探索。就本文所观察的病例,笔者还注意到,仅凭患者的血象或骨髓象,年龄或性别等临床征象,难以预测CsA的疗效。有报道采用流式细胞术对重型再障CD8 T细胞内IFN-γ的表达进行了检测,96%表达IFN-γ的患者对免疫抑制剂有效,无效只有32%[13]。该项指标具有明显预测疗效的作用,可以借鉴,以指导治疗。
国外用于治疗再障的CsA剂量通常在10~12 mg/(kg·d),所以常有
高血压、肾功能损害等不良反应[10]。可能由于我们所用的剂量较小,故患者的耐受性良好。(参考来源:
环孢素联合康力隆治疗慢性障碍性贫血56例疗效观察,李红雨,中华现代内科学杂志2007年第4卷第11期)