急性缺血性脑卒中要不要进行溶栓治疗

　　随着中国经济的发展，居民生活方式的改善，上述危险因素是非常广泛的。因此，几乎对于我们每一个人，了解一些脑卒中的知识都是必要的。

　　首先要及时识别，只有及时识别脑卒中，才有可能进行后面的步骤。这里推荐辛辛那提大学建立的FAST，最为简单易记。看患者有无面部不对称，俗称口角歪斜、口眼歪斜、嘴歪了。患者有无上肢力弱，是否可以双上肢平举，患者是否可以流利、清晰的说话，有无语言功能障碍。在院前急救的情况下，新出现上述一种情况，有72%的可能为急性缺血性脑卒中，若三种情况同时出现，有85%的可能为急性缺血性脑卒中。

　　由于脑卒中是急症，一方面，来诊的延迟会错失获得更好治疗的宝贵机会。另一方面，约1/3的患者会在起病的最初几天内出现病情的加重，虽然对于这些加重的患者，并不是都能通过治疗有效的好转，但至少在医院内会比在家增加好转的机会。因此，我们要关注高危人群，在他们出现脑卒中相关症状时，要尽快送到合适的医院接受治疗。

　　到了医院，医生会根据患者的发病过程，既往病史（评估危险因素和相关的一些病史、过敏史等等），检查患者神经系统、心脏等的功能（通过自己的五官和听诊器、叩诊锤等工具），结合自己的知识和经验，判断是否为新发的急性缺血性脑卒中。如果怀疑，立即去抽血化验一些必需的项目，如凝血功能、几类血细胞的情况、心脏情况等等，立即去做头CT，条件好的话有可能做MRI（核磁共振），通过影像学直观的判断患者脑子里到底发生了什么。通过上述流程，如果诊断是急性缺血性脑卒中，可以在4.5到6个小时内给予溶栓治疗（多数是通过静脉，也有医院具备经动脉的条件，前者和输液差不多，后者需要进导管室，在X线下，通过导管进入体内，直接用药物甚至器械开通闭塞血管），尽快恢复缺血脑组织的血液供应。当然这些恢复血液灌注的方法一不是百分之百有效，二也伴随着一定的风险。溶栓的药物，欧美一般是重组组织型纤溶酶原激活物(爱通立，rtPA)，国内除了rtPA（每个人约需要花费五千至一万人民币），尿激酶（几百元人民币）也是可以用的。从人群的角度讲，不溶栓的患者100个人里面，可能三十个左右可以完全恢复正常，溶栓的患者100个人里面，可能四十个左右可以完全恢复正常。也就是说，给患者增加1/3完全恢复的机会。但是，有可能增加脑出血的风险，虽然非常少，但也是有可能发生的。不过脑出血的风险和溶栓治疗可能的获益相比，还是获益更为显著。因此，各国的行业指南均将溶栓推荐为急性期最佳治疗。但由于脑组织的脆弱，和溶栓的出血并发症，为了确保治疗的有效性和安全性，专家们给溶栓治疗规定了许多禁忌症，一定要在治疗前仔细核对。

　　溶栓治疗仅仅是增加患者好转的机会，因此，即使溶栓也可能会有1/6至5/1的患者在卒中后不久死亡，仍然会有1/3多的患者遗留明显的功能残疾，因此，当患者接受治疗，如果疗效不好，甚至病情恶化、死亡时，也不要一味的怪罪医生，毕竟生、老、病、死是自然规律，我们的医学还是有限的，即使是把全国最好的药物和设备都用上，人得了病还是会致残、死亡。现在国内有的医院不太敢应用溶栓治疗急性缺血性脑卒中，和国内的医疗环境有一定关系。试想，在当前医闹频出的环境下，万一溶栓后，患者病情加重甚至死亡，特别是出现脑出血的并发症时，家属把病情加重、死亡归罪于医生，医生要面临多么大的压力，甚至人身安全都有可能受到威胁。这种情况下，求稳就成为一种常见的心态，宁肯少做这种风险稍高的治疗，不要因治疗而出事。其结果就是很多急性缺血性脑卒中的患者不能及时得到最有效的治疗，错失良机，遗留功能残疾甚至死亡。医务人员和患者、家属的目标是一致的，大家互相理解，积极合作，患者才会得到更好的治疗。

参考文献：
1. 中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组, 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010. 中华神经科杂志, 2010. 43(2): 146-153.
2. 中华医学会神经病学分会脑血管病学组“卒中一级预防指南撰写组”. 中国卒中一级预防指南2010. 中华神经科杂志, 2011; 44: 282-288
3. 中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性脑卒中二级预防指南撰写组. 中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010. 中华神经科杂志 2010; 43: 154-160
4. Adams, H.P., Jr., G. del Zoppo, M.J. Alberts, et al., Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiology and Intervention Council, and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups: the American Academy of Neurology affirms the value of this guideline as an educational tool for neurologists. Stroke, 2007. 38(5): 1655-1711.
5. Gilhus, N.E., Barnes, M. P. and Brainin, M., Ischaemic Stroke and Transient Ischaemic Attack, in European Handbook of Neurological Management2010, Wiley-Blackwell, Oxford: UK.
6. Yeu-Jhy Chang, Shan-Jin Ryu, Jiunn-Rong Chen,et al. 急性缺血性脑中风之一般处理原则指引（台湾指南）.Acta Neurol Taiwan 2008;17:275-295
7. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. N Engl J Med, 1995. 333(24): 1581-1587.
8. Goldstein LB, Bushnell CD, Adams RJ,et al. Guidelines for the Primary Prevention of Stroke.Stroke. 2011 Feb;42(2):517-84. Epub 2010 Dec 2.

TAG：急性缺血性脑卒中｜溶栓治疗