脑梗死又称缺血性
脑卒中,是指各种原因引起的脑部血液供应障碍,使局部脑组织发生不可逆性损害,导致脑组织缺血、缺氧性坏死。目前临床常用的分型方法是按发病机制,将脑梗死分为动脉粥样硬化性血栓性脑梗死、脑栓塞、腔隙性脑梗死及分水岭梗死等。
1 临床资料
1.1 一般资料
回顾性分析我院收治的脑梗死患者46例,其中男性28例,女性18例,年龄在46~76岁,有
高血压病史38例,
糖尿病史12例,
高血脂症22例,冠心病史10例。
1.2 ①CT或MRI可显示梗死灶的形态、部位、大小、数目及有无出血、水肿、移位、脑萎缩等改变。起病最初几小时内CT图像可无改变或仅见病变区脑沟消失,或大脑外侧裂变窄。CT在发病24~48h后,可显示梗死区边界不清的低密度灶,2周后,由于水肿消退和侧支循环建立,梗死区可以呈等密度灶,5周后梗死灶边缘清晰,密度同脑脊液。MRI在发病6~12h后可显示T1低信号,T2高信号。②血液检查多有血脂增高而高密度脂蛋白降低,血糖高。③脑脊液一般正常,出血性脑梗死可有脑压升高及红细胞增多。④脑彩超示血流速度及频谱形态异常,狭窄段血流速度增高,近端流速减低,完全闭塞则受累血管信号消失。
2 治疗
公认的有效时间窗是起病后3~6h,6h后疗效不佳,并加大出血的危险。溶栓治疗的主要适应证:70岁以下、瘫痪肢体肌力3级以下、无明显意识障碍、用药时血压低于24/14.7kPa(180/110mmHg)的患者;禁忌:有出血倾向、CT检查可见脑部大片低密度灶、深昏迷、严重心、肝、肾疾病的患者。常用的药物有组织型纤维蛋白溶解酶原激活药、尿激酶和链激酶等,给药方法常为静脉给药,但剂量尚未统一,也可以通过脑动脉给药,可减少剂量,并减少出血并发症,但应在DSA下给药。溶栓治疗前应该行头CT检查。其并发症有:颅内或身体其他部位出血的危险,有的可以导致死亡。因此,必须强调在有条件的医院,专业医生慎重选择合适病例,并征得患者家属同意后才能采用。
3 讨论
脑血栓形成是脑梗死最常见的类型,约占60%。指在各种原因引起的血管壁病变的基础上,脑动脉管腔狭窄、闭塞或血栓形成,造成脑局部急性血流减少或中断,使脑组织缺血缺氧性坏死,出现相应的神经系统症状和体征。最常见的病因是脑动脉粥样硬化,常伴有高血压、糖尿病和血脂异常。其他少见的病因有各种动脉炎、先天性动脉狭窄、真性红细胞增多症、血高凝状态、Moyamoya病等。脑动脉粥样硬化斑块溃疡,造成管壁粗糙,管腔狭窄,在血液黏滞性增高、血流缓慢、血压下降和心功能不全时,可促使血小板、纤维素等血中有形成分黏附、沉积形成血栓。
常发生脑梗死的供血血管依次为颈内动脉、大脑中动脉、大脑后动脉、大脑前动脉及椎一基底动脉。闭塞的血管内可见动脉粥样硬化、血栓形成或栓子、血管炎等改变。脑缺血性病变的病理分期包括:①超早期(1~6小时):病变区脑组织常无明显改变,可见部分细胞肿胀,线粒体肿胀空泡化;②急性期(6~24小时):缺血区脑组织苍白,轻度肿胀,神经细胞、星形胶质细胞和血管内皮细胞呈明显缺血性改变;③坏死期(24~48小时):脑组织明显水肿,可见大量神经细胞消失,胶质细胞破坏,中性粒细胞、单核细胞、巨噬细胞浸润;④软化期(3天~3周):病变区液化变软;⑤恢复期(3~4周):液化坏死的脑组织被吞噬、清除,胶质细胞、毛细血管增生,小病灶形成胶质
瘢痕,大病灶形成
中风囊,此期可持续数月至2年。上述病理改变称为白色梗死,如梗死区继发出血称为红色梗死(出血性梗死)。急性梗死病灶由中央坏死区及周围的缺血半暗带组成。后者由于存在侧支循环,尚有大量存活的神经细胞,如能在短时间内(3~6小时内)恢复其血流,该区的脑组织损伤是可逆的,是临床实施超早期急性溶栓的病理学基础。
大面积脑梗死导致颅内压升高、脑疝,危及生命时,可转院行开颅取骨瓣减压。对于大脑半球的大面积脑梗死,可施行开颅减压术和(或)部分脑组织切除术。较大的小脑梗死,尤其是影响到脑干功能或引起脑脊液循环阻塞的,可行后颅窝开颅减压术和(或)直接切除部分梗死的小脑,以解除脑干压迫,伴有脑积水或具有脑积水危险的患者应进行脑室引流。
有心脏病史,特别是心房纤颤,是引起心源性脑栓塞的最常见原因,急性心肌梗死、心力衰竭、心肌病、甲状腺功能亢进等引起的房颤,是心源性脑栓塞的独立危险因素。生命体征平稳后,宜早期系统进行个体化康复治疗,有助于神经功能恢复、降低致残率。
多见于60~70岁以上患有动脉粥样硬化的老年人,常伴有高血压、糖尿病等脑血管疾病危险因素,部分患者有TIA史。常在安静或睡眠中发病,起病急。一般意识清楚,但当大脑大面积梗死或基底动脉闭塞时,常出现意识障碍,甚至脑疝危及生命。据临床发病及进展情况,可分为:①完全型(6小时内症状达高峰者);②快速进展型(3~5天内达高峰);③缓慢进展型(2周后症状仍进展);④可逆性缺血性神经功能缺失,多在l~3天内完全恢复)。临床神经功能缺失的基础是脑缺血导致神经解剖结构的损害,依照血管供应的神经结构的功能,可将脑梗死分为以下主要的血管综合征。
控制危险因素,诸如血压、血糖、血脂、情绪等因素。
戒烟是最省钱并最有效的防治措施。治疗高血压、糖尿病,减肥、常规健身活动,通过健康生活方式药物或两者和用来降低升高的低密度脂蛋白、胆固醇都是非常重要的。应防止血压降得过低过快,特别是老年高血压患者服降压药时要注意,最好能经常监测血压。老年人有严重腹泻、大汗、失血等情况时,要注意补液,防止血容量不足,血黏度增高,血流缓慢等。
参 考 文 献
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