心脏非瓣膜性心房颤动(NVAF)引起的急性缺血性
脑卒中,其临床表现有一定的特殊性,病死率较高。1998年3月~2004年5月,我院收住院急性缺血性脑卒中病人510例,其中110例为NVAF所致。本文回顾性分析其临床资料,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
510例均符合全国第四次
脑血管病学术会议制定的缺血性脑卒中的诊断标准[1],并经颅脑CT检查证实,NVAF经病史、心电图及超声心动图证实。NVAF组110例,占同期住院脑缺血病人的8.6%,男52例,女58例;年龄59~87岁,平均(73.0±6.5)岁;所有病例均有持续性心房颤动病史。无心房颤动(NAF)组400例,男223例,女177例;年龄51~85岁,平均(61.0±9.8)岁;所有病例均无阵发性或持续性心房颤动病史。
1.2 临床表现
NVAF组动态下发病42例,静态下发病68例;表现为不同程度意识障碍70例,失语52例,偏盲49例,偏瘫86例,偏身感觉障碍72例,部分性
癫痫26例。NAF组动态下发病53例,静态下发病347例;表现为不同程度意识障碍145例(一过性98例),失语302例,偏盲82例,偏瘫321例,偏身感觉障碍212例,部分性癫痫32例。
1.3 辅助检查
全部病例均行颅脑CT检查,NVAF组示颈内动脉系统梗死101例,基底动脉系统梗死9例,腔隙性脑梗死8例;两叶以上大面积梗死31例,出血性梗死15例。NAF组示颈内动脉系统梗死342例,基底动脉系统梗死48例,腔隙性脑梗死98例;两叶以上大面积梗死42例,出血性梗死11例。全部病例均在入院时行标准12导联心电图检查,NVAF组显示无正常P波,代之为大小不等、形状各异f波,频率为350~600 min-1。NAF组心电图均显示为窦性心律。NVAF组病人入院后行超声心动图检查证实均无瓣膜病变,提示左心房大,运动减弱,血流缓慢声像81例,发现左心房有附壁血栓4例。
1.4 治疗方法
均按缺血性脑血管病常规治疗,对于颅内高压者参考心功能状态选用脱水剂甘露醇和呋塞米,出血性脑梗死一般偏中性治疗,对于早期(<6 h)病人,若CT未显示责任病灶者行静脉尿激酶(75万单位)溶栓治疗。同时对各种并发症进行对症处理。
1.5 疗效评价
根据文献[2]标准并加以修改。以功能缺损评分减少>30%为好转,减少<15%为无效。
2 结 果
2.1 临床特点
NVAF组病人年龄偏大(χ2=9.72,P<0.05);神经系统损害严重,主要表现为瘫痪重及意识障碍程度深(χ2=21.49,P<0.01);偏盲、两叶以上大面积梗死、出血性梗死发生率高(χ2=16.46~26.13,P<0.01);腔隙性脑梗死发生率低(χ2=21.13,P<0.01)。但两组病人在并发
高血压、
糖尿病方面无显着差别(P>0.05)。见表1。表1 NVAF组与NAF组临床资料比较
2.2 治疗结果
发病1月后,NVAF组好转59例(54%),无效38例(35%),死亡28例(25%);NAF组好转293例(73%),无效51例(13%),死亡41例(10%),NVAF组的好转率明显低于NAF组(χ2=15.52,P<0.01)。
3 讨 论
NVAF是指瓣膜性心脏病(
风湿性心瓣膜病、心瓣膜修补或置换、二尖瓣脱垂等)以外的各种原因引起的心房颤动,是老年人群中一种常见的心律失常,与老年人窦房结、结间束肌纤维减少及纤维增生,心脏功能退变有关,多数由缺血性心脏病所致。调查结果显示,我国NVAF病人中,有近20%的病人发生脑卒中[3]。60岁以上人群至少2%有NVAF,慢性NVAF病人每年有5%~6%并发脑栓塞[4]。WOLF等[5]报道,由NVAF引起的脑卒中所占比例是随年龄增加而增加的。本文NVAF组60岁以上老年人占88%,这与国外的有关统计资料一致。
3.1 临床特点
NVAF所致脑卒中的发病机制一直被认为是栓塞。老年人多见,发病急骤,多数在静态下发病。栓塞好发于颈内动脉系统[6],因大脑中动脉(MCA)是颈内动脉的自然延伸,故绝大多数进入MCA,且是主干,其主干闭塞易引起大面积梗死且常伴发出血性梗死,表现为对侧偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲。脑CT表现为额、颞、顶叶低密度区或夹杂不均的高密度影。本文NVAF组病人表现瘫痪重、意识障碍程度深、偏盲发生率高,腔隙性脑梗死发生率低。
3.2 治疗
两组病人在急性期的治疗基本相同,均予以抗血小板凝聚剂、神经细胞活化剂、脱水剂等治疗。但NVAF组治疗要注意以下几点:①NVAF病人一旦发生卒中,原发心脏病治疗与脑卒中治疗同等重要,脱水剂使用时要注意心脏功能,以小剂量甘露醇和呋塞米联合交替使用为宜。②颅内压控制后长期用肠溶阿司匹林、华法林等抗凝药物。目前的研究已证实,抗凝治疗可有效降低房颤病人的血栓栓塞并发症[7]。③NVAF组病人并非溶栓治疗的绝对禁忌证。对年龄<80岁、无出血倾向及严重肝肾疾病、发病后3~6 h内者,使用溶栓治疗是安全有效的[8]。本文NVAF组有10例病程<6 h,予以溶栓治疗,7例临床症状改善明显,3例无效,未有出血等并发症产生。NVAF还与脑卒中的复发、预后有密切关系[9,10],NVAF不仅影响卒中病人急性期病死率,且影响远期病死率。本文结果显示,NVAF组发病1月内的病死率为25%,明显高于NAF组病人的病死率(10%)。(参考文献:心脏非瓣膜性房颤所致缺血性脑卒中的临床特点,纪珍花,齐鲁医学杂志2007年第22卷第3期)