B. 药物治疗
口服抗凝药
1. 许多患者并发红细胞增多症,血粘度及肺循环阻力增加,以致微循环灌注不足而引起多脏器损害。此外,肺心病和肺动脉高压在发展过程中的许多因素如感染、缺氧、酸碱失衡、血浆渗透压和红细胞的异常变化都可使血液流变学改变,因此应常规使用抗凝剂治疗高粘血症。
2. 华法林
-药理作用:与维生素K竞争和酶蛋白结合,从而抑制这些酶的活性,使其激活凝血酶Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子受限。
-IPAH患者口服抗凝药可改善存活率。
-在与硬皮病或先天性心脏病相关的肺动脉高压患者中,口服抗凝剂的使用是存在矛盾的,因此开始使用华法林前应仔细评估风险-效益比。
3. 其他抗凝药物
-肝素:通过增强抗凝血酶的作用,抑制凝血酶,还可抑制血小板凝集。
-血稀释法:静滴低分子右旋糖酐或血浆代用品。
4. 治疗性INR目标值各地有所不同,目前存在INR=1.5-2.5,或INR=2-3两种。
利尿剂
1. 药理作用:减少血容量、减轻右心负荷,消除浮肿。
2. 临床效果:存在右心衰竭的肺动脉高压使用利尿剂可改善症状和取得临床收益。
3. 利尿剂的选择需个体化。原则上宜选用作用轻,小剂量的利尿剂,如氢氯噻嗪,尿量多时需加用10%氯化钾或用保钾利尿剂(如氨苯蝶啶)。
4. 重度而急需行利尿的病人可用呋塞米肌注或口服。
5. 应用利尿剂后可出现低钾、低氯性碱中毒,使痰液黏稠不易排痰和血液浓缩,应注意预防,并密切监测血清电解质水平和肾功能。
强心剂(地高辛)
1. 存在右心衰竭和肺动脉高压患者使用地高辛,短期内即可获得血流动力学改善,但其长期收益尚不清楚。
-是否使用应根据医师的经验选择。
2. 肺心病人由于慢性缺氧及感染,对洋地黄类药物耐受性很低,疗效较差,且易发生心律失常,因此强心剂的剂量宜小,一般约为常规剂量的1/2-2/3,同时选用作用快、排泄快的强心剂。
3. 低氧血症、感染等均可使心率增快,故不宜以心率作为衡量强心药的应用和疗效考核指征。应用指征是:
-感染已被控制,呼吸功能已改善,利尿剂不能取得良好的疗效而反复浮肿的心衰患者;
-以右心衰竭为主要表现而无明显急性感染的病人;
-出现急性左心衰竭者。
血管扩张剂(钙拮抗剂)
1. 药理作用:减轻心脏前、后负荷,降低心肌耗氧量,增加心肌收缩力。
2. 临床应用:不存在右心衰竭的患者如对血管扩张剂存在快速反应,则需考虑给予试验性口服钙拮抗剂治疗。
-与硬皮病或先天性心脏病县官的肺动脉高压患者如存在快速血管反应,也应尝试采用钙拮抗剂治疗。
-在缺乏快速血管反应证据的情况下,不应该采用钙拮抗剂的经验性治疗,原因是非动力性血管收缩所致肺动脉狭窄的肺动脉高压病人可能发生致死性不良事件。
-长期单独使用钙拮抗剂治疗仅适用于试验治疗出现临床和血流动力学收益的患者。
-在降低肺动脉压的同时可能引起体循环血压下降,以致冠脉血流减少和右心室功能恶化,此外还影响肺的通气/血流比例。
-在应用钙拮抗剂的同时宜应用支气管扩张剂,以改善肺泡通气、提高氧分压和心排血量。
3. 临床效果:对肺血管收缩引起的肺动脉高压疗效好,但对已有严重肺血管器质性病变的患者疗效不佳。
4. 常用药物:硝苯地平、地尔硫卓、氨氯地平。
-上述药物的选择应主要根据患者的基线心率水平。心率相对较慢的患者首选硝苯地平,而心率相对较快的患者首选地尔硫卓。
-不能使用维拉帕米,因为该药有负性肌力作用。
抗心律失常药
-一般心律失常经过治疗肺心病的感染、缺氧后可自行消失。如果持续存在,可根据心律失常的类型选用药物。
-参见“心律失常”专题。
药物治疗(快速血管反应试验阴性或对钙拮抗剂无反应的 Ⅲ/Ⅳ级患者)
根据以下因素选用药物:
-药物在当地是否被批准用于该适应症
-是否可获得该药
-药物的给药途径
-不良反应
-患者的选择
-医师的用药经验
前列环素类药物
1. 药理作用:抑制血小板聚集,血小板黏附及其释放反应,扩张小动脉与小静脉,尤其是肺动脉血管床,从而降低肺动脉压力与肺血管阻力。此外还能增加毛细血管密度,降低微循环中存在的炎症介质如5-羟色胺或组胺所导致的血管通透性增加,促进内源性纤溶活性,并具有一定得抗炎作用,增加心输出量,使混合静脉血管血氧饱和度得到改善。
2. 常见药物:依洛前列素、贝前列素、曲前列尼尔、依前列醇。
依洛前列素(吸入、静注)
贝前列素(口服)
曲前列尼尔(静脉或皮下注射)
依前列醇(静注)
内皮素受体拮抗剂
1. 药理作用:循环中的内皮素和内皮素受体激活可导致肺血管收缩、肺动脉升高。长期使用内皮素拮抗药可降低升高的肺动脉压。
波生坦(口服)
磷酸二酯酶抑制剂(
西地那非口服)
2. 药理作用:西地那非为口服有效的强效、选择性cGMP磷酸二酯酶-5抑制剂,通过增加细胞外cGMP浓度引起血管平滑肌细胞舒张和抑制其增生,从而发挥临床作用。
药物治疗(各类肺动脉高压的特殊用药)
慢阻肺继发肺动脉高压
-支气管扩张剂和糖皮质激素:改善通气和肺功能。
毛细血管前肺动脉高压
-血管紧张素转化酶抑制剂
-多巴胺、多巴酚丁胺
毛细血管后肺动脉高压
-静脉扩张剂,如硝酸酯类药物
-血管紧张素转化酶抑制剂
-肼苯哒嗪
-硝普钠
肺血流增加导致的肺动脉高压
-动脉扩张剂,如酚妥拉明。