《丙型肝炎防治指南》的制定,对我国丙肝的防治起到了推动和指导作用。该指南包括丙肝病毒检测、合理治疗、用药选择、如何在血透中心预防丙肝播散、肾移植时供肾者或受肾者丙肝感染的处置原则及方法、丙肝相关肾炎的诊断与治疗等。该指南十分适用于临床肾脏疾病、肝病及移植专业的医师,推广该指南有利于我国的临床工作与国际接轨。
《
丙型肝炎防治指南》的制定,对我国丙肝的防治起到了推动和指导作用。该指南包括丙
肝病毒检测、合理治疗、用药选择、如何在血透中心预防丙肝播散、
肾移植时供肾者或受肾者丙肝感染的处置原则及方法、丙肝相关肾炎的诊断与治疗等。该指南十分适用于临床肾脏疾病、肝病及移植专业的医师,推广该指南有利于我国的临床工作与国际接轨。
丙型肝炎病毒(HCV)慢性感染可导致肝脏慢性炎症和纤维化,部分患者可发展为
肝硬化甚至肝细胞癌(HCC) 。中华医学会肝病学分会和传染病与寄生虫病学分会组织国内有关专家 ,制定了我国丙型肝炎防治指南,但是 ,在指南中仍有几个问题存在争议。
一、 HCV基因组的结构特点及其亚型
指南中认为我国 1b型(约占 60 %~80 %)和 2a 型较常见 ,其中以 1b 型为主 ,某些地区有 1a、 2b和3b报道 ,6型主要见于香港、澳门地区及南方边境省份,在指南中提到有3c型 ,是很特殊的 ,但均未说明其地区分布及频率 ,显然与以往的结果出入较大 ,而无法参与对比。当前已经明确的是被 HCV基因 1 型感染的患者 ,经治疗后 SVR显然不如基因2 型或 3 型感染者的治疗效果。
二、确立丙型肝炎诊断的实验方法
(一)血清生化学检测
丙氨酸氨基转移酶(ALT)及天冬氨酸氨基转移酶(AST)水平变化可反映肝细胞损害程度 ,但 ALT、AST水平与 HCV感染引起的肝组织炎症分度和病情的严重程度不一定平行。
(二)抗2HCV检测
酶免疫法(EIA)检测抗2HCV适用于高危人群的筛查 ,也可用于 HCV感染者的初筛。但抗2HCV阴转与否不能作为抗病毒疗效的考核指标。HCV RNA检测有助于确诊这些患者是否合并感染 HCV。
(三) HCV RNA检测
1. HCV RNA定性检测
在临床应用中 PCR技术单项阳性的定性结果可以确诊HCV感染。但单项阴性要考虑是由于病毒低水平的结果,应进行随访。此外,尚应注意由试剂运输和保存不妥,可成假阴性。操作的污染,则可出现假阳性。对抗2HCV阳性的 HCV持续感染者,需要通过 HCV RNA定性试验确证。
2. HCV RNA 定量检测
定量聚合酶链反应、分支DNA、定时荧光定量 PCR法均可检测 HCV RNA病毒载量。HCV定量试验可精确地检测血清中HCV的载量,是预测和观察抗病毒效果的重要指标。目前各实验室所用的方法及试剂并不统一 ,很难把各家所得资料进行比较,所以应将检验结果加以标准化,均以国际单位报告为好。
三、抗 HCV治疗的药物及其疗效
美国 FDA已批准两种 PEG IFN应用于临床 ,即 Mr40 000的PEG 2IFN α 22a ( PEGasys ,罗氏公司) 及 Mr12 000 的 PEG 2IFN α 22b(PEG 2intron ,先灵公司) 。但两种制剂中何者的效果更好 ,目前尚无报道。所有前瞻性治疗研究均证明患者治疗前 HCV RNA水平较低、 HCV 基因型非1型(其中绝大多数为基因型2或3 ,少数患者为基因型 4、5或6)的感染者、年龄较轻( < 40 岁)者、体重未超标( < 75kg)者、并且未发展成桥形纤维化及肝硬化的疗效较好。美国肝病协会的意见与我国“指南”中似乎皆认为 HCV亚型的非 1 型疗效较好 ,疗程可短至 24周。而且我国患者的疗效似略低于国外报道的疗效 ,其原因颇值得研究。
四、丙型肝炎治疗的禁忌证及适应证
1.急性丙型肝炎患者
有报道认为症状明显的患者(例如有轻度黄疸) ,大约52 %以上的患者可于 12wk内自发地清除病毒。因此,建议对急性 HCV感染者的治疗应延迟到发病后第12周,此点与我国专家的意见是有差别的。美国的方案中明确提出对18岁以下慢性 HCV感染者的治疗应个别慎重地加以权衡 ,对3岁以下儿童的治疗是禁忌的。
2.HCV感染者母亲所生婴儿
HCV的筛查和诊断不能依赖抗HCV检测 ,而是要检测 HCV RNA。这是由于母亲的抗 HCV2IgG可经胎盘传给胎儿,不管是否传播,抗 HCV2IgG分娩后几个月至半年内仍为阳性。如果发生了病毒传播,一般是宫内传播(国内母婴传播率为 23 %~40 %) ,在分娩后或稍后几天,在婴儿血液中即可检测出 HCV RNA。有的可自身清除,其比例较成人为高。儿童感染 HCV后的表现与成人是有差别的,例如儿童出现症状者更少,有的虽可发展为慢性 HCV感染或慢性丙型肝炎,但发展速度更慢。如果一年后抗 HCV水平仍较高,要考虑慢性化。
该指南虽存在一定争议,但在一定程度上提供了丙型肝炎的治疗及诊断方向,是比较科学的。