导读: 由于HCV与人类免疫缺陷病毒(HIV)具有类似的感染途径,所以常发生HCV与HIV的共感染,尤其是在欧美等国家和地区。我国临床上HCV与HIV共感染的情况也并不少见,但却容易被忽视。在临床诊疗过程中,需要对HCV、HIV进行筛查,尤其是有共同的感染途径(输血、药物注射、不洁性生活等)或易感人群(吸毒者、输血患者、免疫低下者等),根据合并感染的不同状态区别对待,积极治疗。
丙型病毒性肝炎(简称丙肝),是由丙
肝病毒(HCV)引起的肝脏炎症性疾病。全球HCV感染率约为3%,估计约1.7亿人感染HCV,每年新发
丙型肝炎病例约3.5万例。
HCV与HIV感染途径类似,但感染率却不同。静脉注射毒品者的合并感染率要高于性接触及母婴传播的感染率。HCV的母婴传播及围生期感染率相对较低,但当HCV感染的母亲合并感染HIV 时,则HCV母婴传播率约上升5倍。经性接触途径传播的HCV感染率相对较低,但男性同性恋的HCV感染危险明显升高。由于丙肝多为隐匿性感染,应常规监测抗-HCV,提高HIV男同性恋患者的保护意识。
合并HIV感染可改变HCV感染的疾病自然史,增加急性感染慢性化危险,加速向终末期肝病的进展,增加肝病相关死亡危险。因此,对于HCV-HIV共感染者,治疗紧迫性要大于单纯HCV感染者。所有HCV感染患者均须接受HIV感染筛查,以指导下一步治疗。明确合并感染者肝脏组织学状态也非常重要。
治疗目标与原则
HCV治疗的目标是获得持续性的病毒学抑制。合并感染者的HCV-RNA持续抑制不仅可改善肝脏疾病状态,也可改善HIV相关的疾病转归,包括非肝脏相关疾病的死亡。
HCV的有效治疗可以改善机体对长期针对HIV高效抗逆转录病毒治疗(HAART)的耐受性,同时HIV RNA的有效抑制及HCV持续的病毒学应答对于最终的临床结局具有明显改善作用,延缓或阻止患者向终末期肝病进展。建议所有HCV-HIV共感染患者应尽量明确其肝脏的组织学状况。
对于合并有HIV感染的丙肝患者,应考虑进行抗HCV治疗。如果共感染患者的CD4+细胞计数>500/mm3,且尚未接受抗病毒治疗,则建议在抗HIV前对HCV进行抗病毒治疗。但合并感染的患者如果存在严重免疫缺陷(CD4+计数<200/mm3),则建议在进行高效抗病毒治疗、CD4+细胞计数增加之后,再进行抗HCV治疗。
联合抗病毒治疗也是可行的,但易受药物耐受量、毒性和药物相互作用的影响。对于共感染者,在进行抗病毒治疗时应权衡潜在的危险及治疗获益。对于HCV治疗的选择,应权衡患者对药物的反应及可能的副反应。
指南建议
2009年美国肝病研究学会(AASLD)的指南建议,对于大部分HCV-HIV共感染者,可用聚乙二醇干扰素α(Peg-IFNα)联合利巴韦林(RBV)进行治疗。2011年AASLD更新版建议,对于基因1型HCV合并HIV感染者,可用小分子蛋白酶抑制剂(博赛泼维或特拉泼维)治疗,但须监测药物不良反应。
2011年欧洲肝脏研究学会(EASL)的丙肝指南建议,由于HCV-HIV共感染会加速肝病进展,特别是CD4+细胞数量低免疫功能缺陷患者,因此,对于HCV-HIV共感染者,应及早进行HAART治疗。由于共感染时抗HCV治疗的持续病毒学应答率低,需要延长疗程(基因1型为72周,非基因1型为48周)。