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慢性乙肝一直是中国重要的公共卫生问题之一,目前我国慢性乙肝患者高达2000万人,近年来随着经济和医疗条件的不断发展,慢性乙肝患者生活质量已经越来越被社会所关注,2009年欧洲肝病研究学会(EASL)在最新推出的新版《慢性乙肝临床实践指南》中,第一次在慢性乙肝治疗目标中凸显了“提高患者的生活质量”的重要性。
那么通过哪些具体方法可以提高自身生活质量,如何才能实现改善生活质量这一治疗目标,搜狐健康特地邀请了上海交通大学附属瑞金医院的感染科主任谢青教授为我们解读一下EASL新指南,为改善慢性乙肝患者生活质量开良方。
谢青:大家好,非常高兴在这里能够和大家做一些交流和沟通。
慢性乙肝的治疗越来越关注生活质量
主持人:欧洲肝病研究学会在最新推出的新版《慢性乙肝临床实践指南》中,凸显了提高患者的生活质量的重要性,这种转变意味着什么?
谢青:对慢性乙肝患者生活质量的关注在目前医学中是非常重要的,特别是在最新的2009年EASL指南中能够把生活质量作为指南的一部分凸现出来,我觉得这点非常重要,也体现着乙肝治疗的进步。
乙肝病毒感染以后在体内复制要靠一个肝细胞核内的共价闭合环状DNA,也就是cccDNA,是非常顽固的,要把乙肝病毒清除从现有的治疗方案来看还是有点难度的。
因为随着经济的发展和医学的发展,很多患者除了对治疗的要求,也越来越关注生活质量的提高。
主持人:通过您的讲解我们认识到现在慢性乙肝治疗,提高患者生活质量越来越重要,但是我们看乙肝患者升学,就业,生活各方面都受到了很大的压力,您认为现在我们的乙肝患者通过现在的治疗能不能达到提高生活质量的治疗目标?
谢青:完全能够达到治疗目标,最近中国肝炎防治基金会开展了一个“中国慢性乙肝患者生活质量指数”的调研研究,总体上慢乙肝患者生活质量的指数平均是在64分左右,在接受调研的人群当中得分最高的10%患者可以达到75分,这个指数还是非常高的;而得分最低的10%的慢乙肝患者是在54分左右,从我们目前现有的抗病毒治疗药物完全可以让这些病人达到比较高的生活质量指数。
主持人:75分是不是能代表着乙肝患者能够和正常人一样的生活、工作?
谢青:我在门诊也碰到很多这样的病人,他们非常好的接受了抗病毒治疗,尤其是一些口服的、疗效非常好的核苷类药物以后,可以始终保持3年到5年肝功能的正常,可以正常的工作和学习。其实慢乙肝患者心理压力是非常大的,因为受到很多社会的歧视,影响到他的生活、工作、就业、社交,我在门诊碰到很多病人因为知道自己是乙肝的患者,不愿意去结交很多的朋友,觉得自己是一个乙肝的患者顾虑还是大的,但这些病人非常有效的控制病毒以后完全可以正常的工作和学习,而且我们有些病人经过抗病毒治疗以后可以像正常人一样工作生活。
主持人:刚才提到了75分这些乙肝患者的治疗有没有什么特点?
谢青:我们现在碰到很多乙肝的患者因为接受了抗病毒治疗以后,尤其是核苷类口服的药物上市了以后,选择了一些起效比较快的药物,用了以后整个的过程病情进行了控制,生活质量也是非常高的。
什么是乙肝患者的初治?
主持人:我们今天更多的谈关于乙肝患者初治的策略,首先跟我们网友介绍一下初治是什么概念?另外初治是不是对以后慢性乙肝的治疗起到很关键的作用?
谢青:初治主要指从来没有接受过抗病毒治疗的乙肝患者,或者原来接受过干扰素治疗但是从来没有接受过口服核苷类治疗的乙肝患者,第一次接受核苷治疗。
初治对于患者是非常重要的,就像一个年轻人谈恋爱要找一个很好的对象是非常重要的,找到一个很好的对象,后面的生活都是非常顺利的,对慢乙肝初治的患者来说,初始治疗方案的决定是非常重要的,因为会影响到后面的疗效,接受口服的抗病毒药物还会影响到后面的耐药,如果能够达到低耐药或者疗效非常好的话,毫无疑问生活质量是会提高的,所以初始治疗方案的选择是非常重要的。
乙肝初治选核苷类药物要强调强效降病毒、低耐药
主持人:我们在临床上给患者进行初治治疗的时候会选择什么样的策略?
谢青:一般初治的患者,医生需要花一点时间跟病人进行沟通,在相互沟通的基础上再确定初治治疗方案。现在国家批准的乙肝抗病毒药物有干扰素和口服的核苷类药物两类,患者如果年纪比较轻,正好处于一个育龄期的妇女,并且有一些生育的要求,转氨酶比较高的,对打针也没有太大的顾虑,可以考虑首先选择干扰素。
但是对一些已完成历史使命的,口服核苷类药物更安全一点,在初始治疗的时候要根据病人具体的情况来综合评估病人最终的治疗方案,特别是初治的患者,第一次选核苷类药物还是很重要的,如果这个病人是从来没有用过核苷类药物的话,经济条件也比较好,这些病人还是可以考虑初次选择一些强效的,耐药比较低的核苷类药物,对它将来的生活质量提高以及疗效是很重要的。今年的EASL指南当中也提到初治乙肝患者选择核苷类药物,应该选择高效的,耐药基因屏障比较高的药物。
强效降病毒和低耐药对于提高病人生活质量很重要
主持人:刚才提到这两个特点我们详细的来看一下,比如第一个特点就是强效降病毒,这样对于患者以后的生活质量,控制疾病进展有怎样的帮助?
谢青:国际上做了很多的研究,也有很多长期随访的研究结果,如果是选择一个强效降病毒的药物,将来发生耐药率会非常低,比如我们口服的核苷类药物当中恩替卡韦就是这样的药物,它的耐药是非常低的,从6年的数据来看对核苷类初治的患者发生耐药率只有1.2%,病人如果在使用这个药物的话耐药的顾虑可以大大消除,另外从长期随访的组织学来看,现在包括日本以及国际上的研究,大概有五到六年的数据,使用恩替卡韦治疗以后大概有70%到80%的病人组织学的炎症都可以改善,如果使用核苷类药物肝脏里面炎症控制了,肝硬化的发生率就可以大大减少。
主持人:您刚刚也谈到了耐药,一旦产生耐药对乙肝治疗会产生很大的影响?
谢青:耐药也是制约很多药物疗效重要的方面,尤其是在核苷类药物使用的过程当中,耐药对病人和临床医生是最大的挑战,因为耐药发生以后会抵消掉原来使用的疗效,没有及时处理的话有些病可以病情恶化,出现转氨酶升高,有些病人在接受口服的核苷类药物当中,他们非常的担心耐药,耐药也是成为他们心理上很大的顾虑,一旦耐药以后也会增加他们的经济负担,因为耐药以后会要改变治疗方案,费用就是要提高,所以这个耐药临床上还是比较麻烦的事情,在初始选择方案的时候我们还是要预防耐药,要选择一个合适的病人,合适的治疗方案,可以大大预防耐药的发生。
恩替卡韦被欧洲肝病指南推荐为慢乙肝核苷类似物治疗的首选药物
主持人:我们访谈的开始提到了EASL这个新指南,在新指南当中对慢性乙肝抗病毒治疗药物的选择有没有一些推荐?
谢青:在2009年欧洲肝病指南做了一个更新,因为考虑到对患者生活质量的提高和对疗效以及预后的观察,现在EASL新指南把核苷类药物恩替卡韦推荐为一线治疗药物。
主持人:您刚才也提到了几种核苷类药物,能不能横向的比较一下?
谢青:我们中国批准的有四个核苷类药物,拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦、替比夫定,从抗病毒的强度和耐药方面来看,恩替卡韦还是非常有优势的,最新6年的数据显示,恩替卡韦的耐药仅为1.2%。拉米夫定上市是比较早,到中国上市已经有10年左右,在临床应用过程当中碰到很多问题,也就是耐药率比较高,阿德福韦主要是抗病毒的作用比较弱,替比夫定作用强度是可以的,但是从一年的数据来看耐药发生率比较高。
慢性乙肝患者该如何正确看待停药问题
主持人:既然谈到生活质量,慢性乙肝需要一个长期的治疗过程,对这个应该怎么看待?
谢青:患者和医生对慢乙肝治疗的理念有一个发展的过程,从开始对慢乙肝的治疗单纯的保肝降酶,到目前绝大部分的病人包括医生也都接受了抗病毒治疗,因为抗病毒治疗对乙肝疾病的进展,对患者的预后,对生活质量都是有很大的改善,国际上也已经达成了共识,慢乙肝的治疗要长期,持续的控制,才能把病情控制在比较好的状态。
有的病人也不太接受每天服药,这个还是需要观念的转变,像糖尿病,高血压也是长期用药,只有长期用药把病情控制好了生活质量才会提高。如果选择口服的核苷类药物,如果达到E抗血清转换稳固一段时间可以考虑停药,但是很多病人停药以后还是会复发的,停药以后再治疗会增加以后耐药的发生,尽管有停药的标准但我们不太主张病人过早的停药,尤其是对一些原来疾病的基础比较差的病人,停药一定会带来风险,停药还是要非常慎重。
记者:你刚才提到了一个生活方式的干预问题,很多患者觉得药物是药三分毒,不愿意长期服药,如果能够做到不饮酒,劳逸结合,把自己的休息状态调整得很好,就可以在某一阶段可以停药,不继续用药了?
谢青:我们有一些停药的标准,从EASL的指南当中治疗终点是分层次的,首先最理想的终点是乙肝表面抗原转阴,等于病毒从体内完全清除掉,这个终点是非常的理想,但是要达到这个终点还是有一定难度的,尤其对现在来说我们的治疗方案还不能使绝大部分的病人达到理想的目标,第二个就是满意的终点,对大三阳病人来说就是转成小三阳,就是血清转换了,但是这个目标长效干扰素也只有30%到40%,核苷类药物相对来说在20%到30%左右,还有70%还不能达到满意的目标,再退一步就可以达到最基本的目标,就是转氨酶保持正常,DNA可以控制住,即使是最基本的治疗终点,对将来疾病的发展还是有非常大的改善,包括肝硬化和肝癌的发生率是可以明显的减少,另外可以延长生存率,提高生活质量,有一些病人担心长期服用终身用药,会怕药物对体内的毒性,其实目前上市的这些核苷类药物安全性还是非常好的,病人的这些顾虑也是比较多余的。
慢性乙肝长期用药需要谨防耐药
记者:长期用药的话会有什么副作用?
谢青:核苷类药物长期使用必定会带来耐药问题,这是一个病毒的演变过程,乙肝病毒受到药物的抑制后要生存,必须要突变才能避免药物的作用,在长期用药过程当中不可避免的会出现耐药,这个耐药会影响到一些后续的治疗,另外会影响到疗效,也会影响到生活质量,也会增加很多的费用,所以耐药也是非常重要的问题,所以在长期治疗过程中选择低耐药的药物,对提高生活质量是很重要的。
记者:耐药的发生率很高吗?
谢青:这要看哪一个核苷类药物,现在中国上市的有四个核苷类药物,从一些很规范的大规模临床实验来看,耐药比较低的就是恩替卡韦,六年的数据耐药发生率是1.2%,这个是相当低的。
干扰素治疗不耐受怎么办?
记者:对于那些新发的病人,没有用过任何药物治疗的乙肝病人,直接使用恩替卡韦,和之前用过干扰素或者其他核苷类药物,然后再转用恩替卡韦(博路定)的两类患者,是不是有不同的治疗策略?这两类患者他们是不是遇到不同的有关生活质量方面的困惑,问题等等,对这两类患者分别施加哪些生活方面的指导?
谢青:如果是一个新发的乙肝病人,原来转氨酶是正常的,病毒原来是携带的,但是这次突然转氨酶升高,如果年龄非常轻的话,也没有生育或者还没有生育的需求,没有干扰素禁忌的,还是可以选择用干扰素,干扰素的疗程相对来说是比较短,但是干扰素跟病人沟通的时候还是要讲清楚。因为目前使用最好的长效干扰素疗效也是比较有限的,从国际多中心的临床实验来看长效干扰素疗效血清转换率是30%到40%的左右,如果表面抗原完全清除的话大概是在7%左右。
年纪轻的病人可以先试一下干扰素,但是年纪比较大的病人,比如没有生育的需求等,新发的病人是可以考虑选择用核苷类药物的,核苷类药物对一些初治的病人还是非常有把握控制病情,尤其选择一些强效的,低耐药的,也许六个月以后肝功能全部正常,而且全部转成阴性,这个在选择的时候要根据病人因人而异。
如果是原来用过干扰素的但是从来没有用过核苷类药物,转氨酶又反复了,再选择核苷类还是有效的,对初治的患者,有这个经济条件的话完全可以选择恩替卡韦的治疗,因为毕竟还是一个效果非常好的药。
选择治疗方案除了提高依从性,规范用药,定期随访以外,有一些病人还是建议避免饮酒,饮酒会加重肝脏的负担,尤其在慢性乙肝在活动的时候,另外在生活上量力而行,要注意休息,等病毒控制以后还是可以像正常人一样的工作。
核苷类药物更适合中国乙肝患者使用?
主持人:乙肝初治治疗的时候可以选择干扰素,可以选择核苷类药物,是不是我们中国人更适合于核苷类药物?
谢青:慢性乙肝治疗确实和基因型有关,国外患者的A型比较多,A型对干扰素的疗效是非常好的,C型对干扰素的疗效是非常差的,B型是处于中间的阶段,我们中国人大多都是B型和C型的。有一个调查,好像中国有60%到70%的病人都在接受核苷类药物治疗,大概是30%的病人接受干扰素治疗,干扰素治疗需要肌肉注射,有些病人觉得不太方便,并且干扰素在治疗过程中有一定的副反应,比如白细胞降低,脱发等等,也会影响到患者的生活和工作,口服的核苷类药物有它的优点,安全性非常好,耐受性非常好,长期用药的话对整个的疾病恢复也是非常好的,相比之下生活质量可能会更好。
如何看待乙肝治疗药物的经济性
主持人:在我们前期调查中也看到,很多乙肝患者对于药物的经济性方面要求比较高,您在这方面有什么推荐吗?
谢青:经济因素也是影响治疗方案选择的重要方面,因为初始方案会影响到整个治疗过程,一开始选的药比较好,未来三五年病情会非常平稳,后续的费用就可以减少很多,如果初始治疗选择不当的话,之后发生耐药,如果耐药没有及时处理,病情会恶化,还要住院,后面相应的费用会上升,耐药以后要加药总体的费用也是比较高的。虽然初始治疗选择单价比较高的药物,但后续总的费用会下降,如果好的药物能够进入医保也会减少病人的费用,总体上会减少国家的医疗支出。
根据指南,患者应如何选择初治策略
主持人:谢教授刚才也介绍了,我们广大的乙肝患者也了解了最新的欧洲肝病指南的更新以及推荐,其实我们也了解到如何来选择初治的策略,最后请谢教授来做一下总结。
谢青:今天的主题提得非常好,初治的选择是很重要的,在2009年EASL慢乙肝治疗指南当中把提高生活质量作为很重要的内容提出来,本身就说明了大家都在关注生活质量的提高,第二个就是能够有一个比较好的初始治疗方案选择对提高生活质量是很重要的,第三个如果我们能够选择一个很好的初始治疗的药物使它能够把病毒非常好的控制,减少炎症,特别是降低耐药发生,对本身这两点做到对提高生活质量其实也是很重要的,从2009年的EASL指南当中我们也看到对核苷类或者初始治疗的患者选择一个合适的治疗方案是很重要的,从目前上市的四个核苷类药物基于他们抗病毒的强度和耐药发生率,恩替卡韦是作为一线的选择。
主持人:我们今天的访谈到此结束,感谢各位网友的关注和谢青教授的光临指导!