主持人:各位网友,下午好,欢迎光临搜狐健康访谈间。
乙肝希望之路系列访谈又跟大家见面了,今天我们非常高兴的请到了温州医学院附属第一医院肝病中心主任陈永平教授做客专家访谈间,与网友们聊聊关于乙肝治疗随访方面的话题。
陈教授欢迎您做客搜狐,首先跟网友打个招呼。
陈永平:网友好!
主持人:陈永平教授是中华医学会感染病分会全国委员,中华医学会中西结合肝病分会全国委员,浙江省感染病分会副主任委员,温州市感染病分会主任委员,温州市肝病临床、教学、科研中心主任,温州医学院附属第一医院肝病中心主任,温州医学院附属第一医院感染内科主任。
乙肝随访是指导治疗的一盏明灯
主持人:今天我们谈的是关于乙肝治疗随访方法的话题,可能很多乙肝患者和网友不理解,觉得自己到医院开一些药吃着不挺好的嘛,为什么经常去检查,又浪费时间,还麻烦。
陈永平:确实有很多人提这个问题,药吃着又省钱,不要花钱去检查,也能保持身体健康。其实不是这样子的,因为随访和检查就像一盏明灯,照耀着我们治疗的这条路。
为什么这样讲呢?乙肝的抗病毒治疗,我们也要通过随访发现一些问题,比如病毒比较高、转氨酶大于正常值2倍以上,我们才开始抗病毒治疗,而抗病毒治疗过程当中随访就更重要了,通过随访了解疗效,因为疗效是患者非常关心的问题,疗效好坏影响到他们的依从性。同时,治疗随访的过程还可以发现是不是产生耐药,从而调整我们的治疗策略和治疗方案。另外通过随访,发现一些安全性的问题。
总而言之,随访是非常必要的,没有随访治疗就像瞎子走路一样,非常危险,所以我们必须到正规医院去随访。
主持人:慢性乙肝治疗是一个非常复杂、长期的过程,可能需要随访不断的去调整我们的治疗,不是说只是吃药。
陈永平:治疗不是一成不变的,必须要通过随访来调整治疗。
慢性乙肝患者随访的间隔时间以及检测项目
主持人:慢性乙肝的患者随访间隔多长时间?
陈永平:这个间隔有长有短,不同的病人时间不同,比如活动期的病人,转氨酶很高,波动很大,甚至有些人指标非常不好,换言之治疗非常不好,所谓肝功能严重损害的情况下,随访时间就比较短,我们建议肝炎活动期时间一般一个月检查一次就可以了。
抗病毒治疗的稳定期,病情稳定,一般3个月一次就可以,还要根据人的具体情况,比如这个人有肝硬化的情况,不仅检查时间要缩短,而且可能检查的项目都要改变,除了病毒指标、两对半的定量,还要检查影像学,比如B超,同时还要查AFP等肝癌的指标,要不断的检查,以便早期发现问题,及时的解决,这是非常重要的。
所以我们要根据人的情况确定检查时间和检查内容,这是最重要的。
主持人:慢性乙肝治疗是抗病毒治疗为主,如果我们评判抗病毒方面的疗效和安全性,这个主要是检查哪些?
陈永平:抗病毒治疗疗效安全性,我们现在最常用的指标一般都是生化学指标,比如转氨酶的水平,病毒复制的水平,一般都是检测HBVDNA,当然还有很多指标,比如说影像学的指标,组织学的指标,肝脏活检的指标,指标很多很多。
但是我们最常见的还是生化学指标和病毒学指标,这些指标代表什么含义呢?转氨酶水平就代表肝脏炎症的严重程度,HBVDNA的高低代表病毒复制水平的高低,我们通过抗病毒治疗转氨酶下来了、病毒下来了,说明炎症好转了、病毒的复制减少了。
但是我们还要更加具体的分析,比如转氨酶这个指标还有双刃剑的作用,抗病毒指征选择的时候就需要转氨酶的指标比较高,转氨酶高的人自身免疫力就高一些,而抗病治疗开始以后,则希望转氨酶降低,所以我们有时候理解一个指标的时候要全面客观的去分析,看到它的优点,也要看到它的缺点,可能会好一些。
主持人:比如有的乙肝病人转氨酶比较高、病毒复制也比较高,进行抗病毒治疗以后,是不是说这些指标降的越快药物效果越好呢?
陈永平:一般来说是这样的,比如我们采用强效的药物,比如像替比夫定短时间就可以把病毒降下来,病人感觉很舒服,而且通过活检确实很多病人炎症都下来了,这是肯定的。所以我们现在把乙肝抗病毒治疗作为一个最重要的手段,就是为了解决炎症的问题,从而减少肝硬化的发生和肝癌的发生。
主持人:比如一般是一个月能降多少、三个月降多少,有没有一些数字?
陈永平:这也不能一刀切,每个病人的基因型不一样,个体的免疫状态不一样,对抗病毒治疗的反应不一样,药物的性能也不一样,所以很多因素影响着治疗效果。
转氨酶降得可以比较快,1—3个月可能就降到正常了,并且绝大多数能够维持在正常值之下,真正还要看HBVDNA和其他指标,比如AFP纤维化的指标,还有影像学的检查。
HBVDNA检查一般我们间隔的时间是半年左右,因为不同的药物不一样,比如替比夫定、拉米夫定,我们24周就可以作为监测的重要点,为什么这样?因为它们降病毒还是比较快的,比如说阿德福韦降病毒很慢,我们可能要一年,甚至更长的时间,作为一个节点,所以药物的性能不一样,我们观察的时间也都不一样。比如干扰素治疗,三分之二以上的血清学转换都是发生在6个月,如果3-4个月就把药停掉,就失去了治疗的效果,而且把我们前三个月这些治疗的成本全部都浪费掉,所以必要的疗程、必要的观察点,对我们整个治疗是有重要作用的。
主持人:您说观察点是非常重要的节点。
陈永平:对,不同的药物节点不一样,不同的人可能节点也不一样,所以其实我们现在观察还有很多指标,将来循证医学资料多起来以后,我个人看法,比如表面抗原有一个节点,e抗原一个结点,或者其他的指标,现在我们这方面正在探索,还没有成熟。
比较成熟的节点就是HBVDNA,大家在学术界比较公认,认为替比夫定24周的结果可以看看是继续治疗效果好,还是疗效不好需要加药,调整治疗方案。
主持人:那24周的时候检查DNA下降到什么程度效果是比较好的?
陈永平:国外的材料来看,用的检测试剂不一样,国外都用罗氏的试剂,300个拷贝以下就是阴性,更精准的是Tac酶的技术,也是罗氏的试剂,可以检测到35个拷贝,我们国产的一般都是1000拷贝。
替比夫定治疗24周,如果病毒HBVDNA检测到1000拷贝以下,临床就比较满意,并且还可以预测将来的疗效和耐药,如果病毒应答很好的,将来可能耐药是比较低的,比如替比夫定3年数据出来了,e抗原阳性的乙肝治疗三年,耐药率只有6%左右,e抗原阴性还要低于5%或者更低一些,非常低。所以24周作为一个预测点,作为一个节点,对病人信心的鼓励,对我们治疗方案的变与不变都起到重要的参考价值。
主持人:可以预测未来的疗效,并且能管理耐药。
陈永平:对。
主持人:一旦治疗发生耐药以后对患者就有很大的影响。
陈永平:对,非常麻烦,耐药以后炎症重新复发,甚至活动程度加强,以后进展肝硬化的几率也高了,所以一定要控制它。
乙肝有限疗程的药物主要是干扰素和替比夫定
主持人:另外一个问题大家也非常关心,我们去年和中国肝基会做了调查,基本上很多网友期待我们在相对短的疗程内能够治疗好乙肝,那像现在我们临床上治疗的方法,达到什么样的检测指标就有希望停药呢?
陈永平:这个问题实际上是很复杂,你们做的调查我都看了材料,非常好,因为作为一个医生,首先要了解患者的需求,现在医学模式强调这一点,过去是医生说了算、设备说了算,现在是要尊重患者的知情权,跟病人充分的沟通,获得他们的理解、支持,配合就更好了,这样疗效会更好,所以现在医生都非常民主,都要跟病人对治疗方案进行沟通。
病人都希望有限疗程可以停药,但是毕竟目前来说不是大部分人都可以,关键是医生能否看得出来,像伯乐发现千里马,因为大部分的肝炎,像e抗原阴性的肝炎现在还是长期治疗,e抗原阳性的治疗,有些免疫功能低下的,特别是在中国母婴传播的情况比较多,这种情况下往往也需要长期治疗。
有限疗程的病人转氨酶相对高一些,2倍以上的,HBVDNA不要太高,比如十的九次方以下,比如女性的病人,年龄比较轻的,40岁以下的,这个目标人群要抓住,因为这个人群里面很多年轻人需要结婚、生孩子,他对停药的要求更高,门诊很多人问我,陈医生,能不能把我的药停掉,我要生一个孩子,我说你吃药的过程中肯定不能生孩子,停药我们试试看。
现在有限疗程的药物主要集中在干扰素和替比夫定上,所以我们要把这个人群收集出来,有的放矢,才能达到疗效的最大化,这是非常重要的。现在看起来,我们假如通过随访监测HBVDNA水平,可以发现应答好的病人,他们往往以后的疗效都非常好,比如现在替比夫定公布的3年数据还是比较信服的,总的来说,70%的e抗原阳性患者病毒抑制很好,并且42%的患者出现e抗原的血清学转换,89%的患者转氨酶正常;而e抗原阴性的患者病毒抑制更好,80%检测不到,所以我们要坚持3年的疗程,搜狐网去年的调查显示,大部分患者认为治疗需要2—3年是可以接受的。
2008年亚太肝病指南指出,e抗原阳性的患者,达到e抗原血清学转换以后再坚持一年就可以停药,这样就2年了,e抗原阴性达到病毒阴性以后还要1年半的时间,2年半的时间。中国的指南也是一样的,所以最短的疗程也是2—3年,这样能够实现患者是比较满意的,而且还可以预防肝癌、肝硬化的发生。
主持人:那达到停药标准的病人,停药以后还需要监测吗?
陈永平:如果达到停药标准是可以停药的,但是停药以后怎么随访呢?我们很多指南都规定,停药以后前3个月希望每个月检测一次,因为防止停药以后有反复。
发生e抗原血清学转换以后,80%以上的都稳定了,不复发,但是也不排除个别人复发,所以停药的前3个月每个月最好检查一次,这3个月坚持下来都稳定的,以后就是3个月一次,一年以后还可以半年一次,我们根据病人的具体情况,把随访的时间可以适当的延长,但是停药以后的前3个月一定要每个月一次,这样防止他复发。
主持人:停药后的3个月是容易反复的时间?
陈永平:我们观察会不会反复,大部分是稳定的,如果HBVDNA高一些,需要重新用药。
乙肝长期治疗者和乙肝携带者如何做定期随访
主持人:刚才谈到部分人群(转氨酶在两倍以上, DNA在10的九次方以下),三年使用替比夫定血清转换达42%,对于其他的人还需要更长期的治疗,这种患者,你刚刚谈到了我们随访过程中需要做HBVDNA的检查,如果治疗时间长的,他的检测项目会不会有增加?
陈永平:我的理解你指的是两个方面,一个是达到治疗目的,达到我们的标准以后停药病人的随访问题,还有一个,没有达到标准的,长期治疗的问题,实际上后者比例更多,没有达到我们的治疗标准,病毒单项的达标,就是病毒压在那里,e抗原不能血清学转换,这种人更需要长期治疗,因为停药以后他就复发。
要检测什么呢?除了我们常规的HBVDNA监测以外,当然要检查药物本身的副作用,个别病人要注意副作用的问题,长期治疗过程当中可能个别病人产生耐药,也要注意的,看看HBVDNA水平高低,有没有变异的问题。
年龄大的,比如45岁,要注意影像学和转氨酶的检测,因为实际上我们病毒存在,即使抗病毒治疗病毒下来了,但是肝细胞的病毒还是存在的,比如说CCC DNA它的肝细胞正常的要存在14年到15年,我们正常的病毒检测不到,但是肝细胞里面还是有的,所以要检测有没有肝癌的风险、肝硬化的风险,肝脏疾病的发展是很慢的,所以我们年龄大的还要坚持肝硬化指标的检查。
主持人:也是根据不同的人来定的。
陈永平:对,所以要在专家的指导下进行随访,进行治疗方案的调整,所以不是专科的医生恐怕治疗方案的调整是一个难度。
主持人:还有一个很重要的问题,因为我们国家还有很大一部分人群是乙肝的携带者,是表面抗原的携带者,这部分病人他们检查的时间是不是可以更长一些?
陈永平:这个在我们中国很多,06年国内普查,表面抗原携带者是7.18%,92年调查更高了,主要是计划免疫接种,降下来了,这是好事,但是13亿人口,乘以7.18%,是一个庞大的人口基数。
对达不到治疗标准的时候,我们的随访情况怎么样,按照我们指南、专家的意见应该是3—6个月,一般我告诉病人,半年要查一次,不能超过半年,因为在半年里边可能会出现肝脏疾病的复发,比如DNA进一步的复制又带动转氨酶上升,或者人的免疫功能提升以后对病毒的清除加强了炎症就上来了,时间太长复查的话炎症很长时间也不知道,这不就要闯祸了嘛,所以还是要加强我们的定期复查,时间可以比乙肝患者长一点,因为毕竟是稳定的。
乙肝患者日常生活中需要注意哪些方面
主持人:很多网友不太理解,日常生活中需要注意什么?或者说光吃药、检查就应该没事了吗?
陈永平:一个是对自己的注意,一个是对别人的注意。对自己的注意,有肝炎活动的时期我们强调休息,因为肝炎活动期转氨酶高,如果休息不好疾病会加重,所以要强调休息,特别是更严重的,绝对要卧床休息。如果转氨酶正常的,通过我们治疗,生化学指标是正常的,这个可以注意一些体育锻炼,可以注意一些活动,有利于机体的恢复,这是对自身注意。对别人注意,就是考虑传染性的问题,乙肝病毒很高,是不是用电脑接触或者吃饭有什么顾忌,其实一般来说不是呼吸传播,是体液传播,最重要的是血液传播,当然也可以通过性传播途径,我们不排除唾液和汗液,但是这种病毒量毕竟是少的,所以一般的日常接触,跟肝炎病人接触,日常工作一般不会传播,所以不影响日常的工作和学习。
主持人:身边有乙肝患者的最好打一个疫苗。
陈永平:疫苗还是有规定的,首先要自己到医院检查,不知道自己有没有肝炎,要确定自己有没有大三阳、小三阳,全部阴性的前提下去打疫苗接种,按照我们的标准016三针就可以了,很多人就问我这个问题,说我是小三阳要不要打疫苗,我是大三阳要不要打疫苗,我们一般回答是这个就不需要打了,你已经感染了,而且你身上可能还带有乙肝病毒,打下去也是白打,因为我们的疫苗就是表面抗原。
主持人:很多网友经常会问,比如日常生活中乙肝患者能不能喝酒,或者说能不能喝少一点的量?
陈永平:我听到很多心血管的医生,他们觉得少量的饮酒是好的,增加血液循环,减少血管的硬化,我对心血管没有研究,我就知道肝脏,我曾经在加拿大Manitoba大学肝病中心,我的老师Minulk教授,他就做了一篇很好的文章,小鼠肝脏三分之二切除,一组是用少量的酒精,另外一组大量的酒精,还有一组是自然的生长,结果发现,少量的饮酒肝细胞的生长发育是最好的,长的也快,也健康,所以他后来就提出来是不是少量饮酒对肝脏也有好处,这篇文章引起了很多不同的意见,因为毕竟是动物试验,不是人,人和动物有很多模型不一样。
我们今天讲的是乙肝,而且病理改变我们不知道,不可能每个人都给他进行肝脏活检,有的人可能是肝硬化,有的人可能是慢性炎症,对酒精耐受力也不知道,首先我们知道酒精对肝脏肯定是加重负担的。第二个问题,酒精对我们肝脏的酶要求很高,我个人看法,我们肝病科的医生认为,酒精对肝脏还是有损的,特别是有肝炎的基础,肝病清除不了的时候喝酒肯定是有影响的。
主持人:患者治疗过程中觉得自己有一些症状或者说当这些患者有什么样的症状就应该及时的去看病?
陈永平:肝脏的疾病不容易出现症状,相反我们的检查指标走在前面,老早就有了,所以体检很重要。第二个问题,哪些症状出来以后你要注意,比如说肝区的疼痛,疲劳,甚至浮肿、黄疸、少尿,往往出现症状以后表现肝病毒比较严重。
一般肝脏承受能力比较好,我们称作沉默的器官,一般的打击它不哭不闹,转氨酶1000以上没有症状的很多,当它承担不了的时候,往往疾病就比较严重,我们在门诊看到往往第一次就诊就是一个重型肝炎,年纪很轻,看上去很好,所以我们强调体检的重要性,症状出来往往比较迟。
乙肝随访尽量固定医生,并且最好采用预约
主持人:对于乙肝患者治疗的随访非常重要的问题是,您的看法是应该找一个固定的医生,还是随便去挂个号,化验一下就行。
陈永平:我是这样思考,作为一个患者,我们要换位思考,我是医生,我站在患者的角度,希望我的疾病能够得到更好的医疗服务,能够恢复的更快,但是在这种情况下,我还是主张应该固定医生比较好,因为固定医生以后,他对你的病情比较了解,你反复给他看,他对你就有印象,疾病的进展、改变他就知道了。他的化验指标,你要查什么他都很清楚,换了一个医生,今天看这个医生张三,明天看李四,有时候我们医院都方便门诊,方便门诊就是简单的开一点药,没有很全面得给你衡量,结果化验单一开出来乱七八糟,到专科医生那里又要重新看一遍,所以我想相对稳定是有好处的。
主持人:像您这样的专家,号肯定特别难挂,这个问题不知道咱们医院有没有特别好的解决方法?
陈永平:解决名医看病难的问题其实也有很多方法,我们现在一般来说随访时间还是要尽量的固定起来,很多病人病了以后心情很着急,希望天天来看医生,半个月没看医生很难受,其实我们肝病的随访时间是固定的,有炎症活动的一个月一次也差不多,减少就诊的次数减轻压力,这可能是缓解的一个方法。
第二,我们是不是有条件的医院采用预约,因为我们现在我们医院也是预约的,像我这个号一般预约提前一个礼拜出来,这样在家里一个电话轻轻松松解决了,今天预约不了下次,下次不行再下次,随访时间稍微错后一个礼拜是没有问题的,因为是慢性乙肝,所以这样非常轻松,不要在那排队挤,减少盲目性,这样可能也是一个解决办法。但是总体的矛盾是没有办法解决的,因为总的来说优质资源跟病人的需求之间还是存在矛盾,这是一个社会的问题。
主持人:咱们医院现在可以预约是吗?
陈永平:可以电话预约,我们网上也可以预约,这样相对来说方便一点。
陈永平教授对网友问题的回答
网友:我有乙肝家族史,小三阳,今年33岁,近三年来一到夏季自觉不适,肝功能检查ALT在标准的1.5倍左右,吃些保肝药隔一个月查恢复正常,请问我怎么治疗较好,可以抗病毒治疗吗?
陈永平:这个病人,首先要把转氨酶轻度升高的原因搞清楚,因为轻度升高的影响因素很多,在我们中国酒精性肝炎、脂肪性肝炎很多,也可以导致转氨酶高,这种情况有没有可能性。第二,我们要考虑影响引起转氨酶轻度上升其他生理上的因素,比如跑步、打羽毛球运动,可以高一点,喝酒也会高一点,熬夜、极度的疲劳都会高一点,这些全部排除。还有我们在医院里,如果有条件的,还要排除药物性的肝损害。
最终确定这个转氨酶升高是乙肝病毒引起的,尽管转氨酶没有达到正常的2倍,我个人的看法,观察3个月以上还是轻度上升的话,这种病人我倾向于抗病毒治疗,为什么?因为这种病人每天都有轻度的炎症,时间一长就很难干预了,这就是滴水穿石,一滴水滴下来下面是没有洞的,时间长了都滴在这个位置就会出一个洞的,经过5年、10年以后很可能就是肝硬化,很可能就是肝癌,所以这种病人的抗病毒治疗我是坚决主张的,特别是有家族史的,家族史是很重要的参考依据,父母有肝癌或者肝硬化的要及早的介入,我们阻断病毒发展,治疗目标也是这样,阻断疾病的进程。
主持人:以前也有专家提到比如长期的,母婴传染,大于30岁的乙肝患者,建议他做一个肝穿刺。
陈永平:肝穿刺我们指南里也说的很清楚,30岁以下母婴传播的患者,如果肝功能正常,但是她要生小孩,要想了解自己肝脏疾病的情况,我们影像学也没有发现她异常,B超只是回声粗一点,到底治疗不治疗也很难说,为了决定治还是不治,做一个肝穿刺,有助于了解,这里面还要注意肝穿刺也有盲区,穿到这里是好的就是好的,有的人说是不是多穿几次,病人很难接受。
网友:我原是大三阳,于2005年12月开始用干扰素治疗后转为一、五项阳性,2006年10月停止干扰素治疗,8个月后,病毒反弹;于2007年7月1日改用核苷类药物治疗,三个月后病毒重新转阴,2008年12月复查,病毒仍为阴性,但一、五项仍为阳性,不知我停药标准有哪些?我估计能什么时候能停药,同时也顺便想了解一下,我呼吸系统总容易受到感染,拇指和食指前端在热天也容易变空,很象灰指甲,这是不是肝炎的症状?长年的吃药、检查对我们病人的心理、身体都是一种严重的摧残,全是依靠一种人生的责任感支撑,迫切希望得到您的解答。谢谢。
陈永平:这个话说的是对的,患者对短疗程的希望还是很迫切的,但是这个人我的看法,治疗有效,不论是干扰素治疗还是核苷类药物的治疗,都是有效的,因为e抗原消失了,e抗原消失就是一个很重要的标志,所以我建议这个病人要继续抗病毒治疗。
第二,建议他做两对半的定量检测,不仅要测e抗原,看看e抗体的水平怎么样,用数据来说话,可能是一个动态的改变,有人可以打一点免疫刺激的药物,甚至是干扰素小剂量的维持,09年看到一篇文章,干扰素打了效果不是很好,用替比夫定加上去,也非常好,60%应答,这个很高了,这也是一个方法。
陈永平教授的出诊时间
主持人:今天时间差不多了,最后请陈教授给网友提一些建议,同时介绍一下自己的出诊时间。
陈永平:我的出诊时间是星期一全天、星期四上午。
对网友我只有感谢,为什么?因为我们的医生水平提高都是在病人的实践当中得出来的,所以我要感谢的是我的患者,和关心这个事情的网友,首先是感谢,希望他们多注意自己的身体,希望他们早日康复,找到合适的专家,制定一个合适的治疗方案,取得一个合适的疗效,这就是我的心愿。
主持人:陈教授的心愿非常的实在。今天的访谈就到此结束,非常感谢各位网友的关注,以及陈教授的光临。