子宫内膜异位症(内异症)是生育年龄妇女的常见病,近年来发病率升高,主要症状是疼痛及不育,严重影响患者的生活质量。现对本病的诊断和治疗报道如下。
1 内异症的定义
传统的观点认为内异症即为子宫内膜超过子宫腔范围的外在性生长。近年来有学者提出,卵巢激素依赖的内膜异位现象为一种生理情况,只有当异位的内膜反复周期性出血,并出现症状时,方能认为患病 前瞻性研究发现,内膜异位的病情变化有其自身的生物学周期,几乎所有的女性一生中均会出现轻度及表浅的内异症,但由于妊娠或服用避孕药引起的激素变化而自然萎缩。
2 内异症的发病机理
内异症发生机理,为大多数妇科工作者所接受的是经血倒流种植学说 但围绝经期输印管通畅妇女90%有经血倒流。许多研究表明。内膜异位的发生与机体免疫反应异常有关。
3 内异症的病理演变
内异症病理特点是多形性及不一致性。早期病变多由内膜细胞及腺体组成,血管网丰富,故称为红色病变;随着病情的进展,病灶反复周期出m,并有色素沉着,称为棕色病变;以后出血逐渐吸收,瘢痕形成,血管网减少,称为白色病变。通常红色病变为病蛮的开始阶段,血管丰富,有丝分裂活跃,病变较为活跃;而白色病变血管少,有丝分裂缺乏,痫变不活跃。内异症的进展可假设为分多步进行,异位内膜种植或化生→不典型的非色素病灶→典型的色素病变→卵巢子宫内膜囊肿、粘连或深部浸润。内异症的不同病理表现形态,是预测疾病的进展、选择合理治疗方法的重要指标。对不同阶段的病变治疗应有所区别。
4 内异症的诊断方法
4.1 腹腔镜 腹腔镜检查及术中活组织检查(活检)是诊断内异症的金标准。腹腔镜可发现疾病并估计病变的范围,但对微小、非典型及腹膜外病变及盆腔严重粘连的情况,易漏诊,造成假阴性结果,因此仍有一定的局限性。
4.2 影像学方法 影像学诊断以超声波对盆腔包块的扫描最为常用。内膜异位囊肿超声波检查可表现为附件囊性或混合性包块。但超声波对盆腔局灶性病灶无价值,也不能鉴别包块的性质。磁共振成像(MRI)对内膜异位囊肿诊断准确性较高,尤其对腹膜外病变、粘连下方及脏器(如膀胱、肠道等)的病变,如与腹腔镜联合应用,有互补作用。但MRI对盆腔广泛性病变的诊断敏感性不高。
4.3 生化检测 到目前为止,尚无生化指标对诊断及监测内异症病情进展十分有价值。CA125是卵巢上皮性癌诊断和治疗后监测病情进展的重要指标,但在许多良性疾病如炎症、子宫肌瘤、内异症及子宫肌腺症患者中均有升高。研究发现,早期(I、Ⅱ期)内异症患者血CA125正常,而晚期(III、IV期)患者CA
5 内异症的治疗
内异症治疗的目的主要是缓解疼痛、去除内膜异位病灶、恢复正常解剖及生育功能。选择治疗的方法应根据患者年龄、生育要求、症状的严重性及病情如病变的范围、部位、大体及镜
下形态作到个体化。治疗的方法包括期待疗法、手术治疗及药物治疗。传统的观点对早期病例采取期待疗法,观察5~12个月有报道其妊娠率可达55%~75%,与保守手术及药物治疗效果相当。但内异症是一个进展性疾病,且目前腹腔镜技术不断发展及日趋熟练,在进行诊断的同时切除异位病灶,比期待治疗更能改善症状及提高妊娠率。
5.1 手术治疗
5.2 药物治疗:药物治疗包括假孕疗法及假绝经疗法。内异症为性激素依赖性疾病,体内高孕激素水平可引起内膜组织蜕膜样变、萎缩;低雌激素状态可引起内膜萎缩,是假孕疗法及假绝经疗法作用的基础。但药物只是暂时抑制病情,而不能治愈,停药后复发率高。故目前主张手术结合药物治疗。传统的假孕疗法及假绝经疗法不良反应较多,包括突破出血、体质量改变、男性化表现及肝功能的改变,使得长期应用有一定的困难。促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-α)是近年来治疗内异症的新药。GnRH-α作用机理是通过下调垂体促性腺激素的分泌,造成体内低雌激素状态,起到药物暂时去势作用而达到治疗目的。此外,GnRH-α对卵巢亦有直接抑制作用。研究证明,GnRH-α治疗内异症有效、安全。目前国外多采用GnRH-α每4周注射1针、连续6次的方案治疗严重的内异症,亦有个别病例治疗需延长至1年。GnRH-α造成的体内低雌激素状态引起围绝经期症状及骨质丢失等,使得患者不能坚持长期用药。同时加用性激素,即反向添加治疗,目的是在不降低GnRH-α治疗效果的同时,减少其不良反应,从而可维持治疗或延长治疗时间。目前的研究已经证明,反向添加后与单用GnRH-α治疗效果相当,但围绝经期症状、骨质丢失等不良反应明显减少。
内异症与不育的关系仍不十分清楚。早期的内异症单纯药物及保守手术治疗效果均不理想。同时应用助孕技术如超促排卵(应用氯米芬或绝经后促性腺激素)后,妊娠率比达那唑及期待疗法高3倍,如同时辅以官腔内精子注射,则妊娠率会进一步提高,周期妊娠率可达17%。如超促排卵失败,则可考虑体外受精,周期妊娠率可达33%。研究发现,内异症的期别并不影响治疗效果,内异症患者体外受精的妊娠率与无内异症者相同,体外受精前应用GnRH-α治疗可提高妊娠率。
(李娜,子宫内膜异位症研究进展[J]临床合理用药2012年6月第5卷第