吴丽萍
直肠癌是国内外发病率及病死率均较高的恶性肿瘤之一,在我国直肠癌发病率位于恶性肿瘤的第3位,病死率10.25/10万人,位于恶性肿瘤致死原因的第5位,并呈上升趋势。手术切除是直肠癌首选的治疗方法。我国每年有10万以上人因患直肠癌而需要作肠造口,直肠癌病人施行肠造口术后,因不能自主控制排便和排气,给病人生活带来诸多不便,也加重了病人的心理负担,影响了病人的生存质量。因此,如何进行康复期护理指导,加强造口的管理,使病人恢复正常的工作和生活,是一个急待解决的问题。
1 临床资料我科2009年-2012共收治直肠癌病人45例,男25例,女20例;年龄29岁~70岁,平均53岁;施行回肠预防性造口38例,乙状结肠造口即永久性造口28例。出现并发症3例。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理 生理过程突然改变是心理障碍的中心环节。
直肠癌病人主要表现在:对癌症及肠改道手术心理上难以接受;对术后造口护理没有信心,担心给家人带来麻烦;对术后饮食结构及饮食规律的变化不易接受。首先应全面评估病人身心状态,仔细了解病人的个人情况包括病人的经济情况、宗教信仰和家属对其的关心支持情况等。加强沟通,热心、诚恳、全面地讲述病人所需的知识,让病人了解疾病的特点及有关术前的注意事项,介绍成功的手术病例,增强病人的信心,必要时请成功病例对其现身说法,介绍经验和体会,向家属详细说明病人的心理状态和术后护理要点,寻求家属心理和经济上的支持。以解除病人的思想顾虑,使其身心处于有利于手术治疗的最佳状态。
2.1.2术前访视 手术室护士术前应到病房访视病人及家属,引导病人使其正确认识疾病,对手术方式有充分的思想准备,介绍手术室环境、麻醉方式及医生的技术,帮助其树立信心,解除思想负担。
2.1.3肠道准备 清洁肠道是术前准备的重要环节,术前1周进少渣饮食,术前3d进流质饮食。术前3d口服甲硝唑、庆大霉素等,以抑制肠道菌群,预防术后感染。术前1d下午行全肠道清洁:予硫酸镁50g或复方电解质溶液2盒口服,半小时后开始饮水1000ml~2000ml,直至大便呈水样。如效果不好,术前晚行清洁灌肠,以确保清除肠道内的结便。
2.1.4 健康指导 对病人及家属进行人工造口位置、术前排便训练、术后排便方式、术后活动与休息、饮食与营养、并发症预防知识、注意事项等健康知识指导。
2.2术后护理
2.2.1 心理护理 经过术前的指导,病人及家属对造口已有了一个大概的了解,但在真正看到自己身上的造口时,仍会有一定程度的焦虑,觉得难以接受。护士要主动关心和照顾病人,详细介绍同类病人治愈的病例,使病人对疾病有正确的认识,增强治疗信心。护士除了向病人进行心理安慰外,特别注意做病人家属工作,让他们给予病人必要的关怀和体贴,同时增强家属对病人的责任感,减轻病人的心理负担。事实证明,这类相关人员的支持对病人的康复至关重要。
2.2.2造口的护理 病人刚接受手术治疗,身体比较虚弱,同时还担心手术的效果,故不宜做详细的造口护理指导,可以让病人用手触摸以下,初步感觉一下造口的情况,让其家属看看造口,简单地介绍一下正常的造口应该是怎么样的,并告诉他们肠管上是没有神经分布的,不会感觉疼痛,时间一般不超过15min。第2天,选择病人精神比较好时,再做详细介绍。一般用的是康乐保公司的两件式造口袋,优点是便于观察造口处的血运及皮肤情况,如有异常便于处理,并避免反复冲洗,出现造口周围皮肤炎症。首先要教会病人家属如何拆装造口袋,可以先用备用的造口袋练习,熟练后再在病人的身上操作,这样可减少病人的痛苦。经过训练,大部分病人家属都能熟练拆装造口袋。
2.2.3饮食护理指导 加强营养,保持大便粘稠与成形,非常重要。术后当天造口即开放,会有一些血性液体后肠液引出,告知病人这是正常现象,一般在术后3d~4d口袋内会有较多的气体或有大便排出,提示肠功能恢复,可以进流质,如无不适1周后进半流质,2周后进普食,进高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食,以鱼、虾、黄鳝等为最佳,另加菜汤、果汁等加强营养,尽快恢复体质。此外,饮食要定时,定量,食品调配要适当,选择易消化少渣食物,避免太稀或粗纤维太多的食物,酒类、辛辣类食物要适当控制;脂肪摄入不能过量;产气类食物要根据个体差异注意控制。还要注意饮食卫生,进食应有规律,防止腹泻、便秘等胃肠功能紊乱的发生。
2.2.4排便的护理指导 排便排气失控,常使病人感到窘迫,也害怕别人讨厌自己身上的臭味。康乐保公司生产的过滤片能很好地吸收异味,用法也比较简单,只要把过滤片贴于造口袋上,再用头皮针在过滤片上扎2个或3个小孔就行了。另外可以让病人在饮食上适当调节,如适量地喝一些脱脂奶、酸奶等。
2.2.5预防并发症的护理
2.2.5.1造口周围皮肤湿疹及糜烂 造口周围皮肤由于受粪便及消化液的刺激腐蚀,引起皮肤湿疹及糜烂等,若能早期注意,是可避免的。首先,要注意观察造口周围皮肤的情况,EC底盘的泡化情况。其次,要注意倾听病人的主诉。如造口处皮肤发红,EC底盘泡化严重,病人主诉造口处感刺痛等,则应及时更换EC底盘,每次更换底盘时均应仔细测量造口的大小,最好在造口边缘的0.5mm~1.0mm,如底盘开口过大,则造口周围皮肤更容易受粪便及消化液的刺激引起湿疹等。如发生一般性湿疹,可以用造口护理粉敷在造口边缘,并在贴底盘的皮肤上用造口护理膜进行保护,大多数经2次或3次的护理后湿疹会消退。
如发生糜烂则应用无菌血管钳将糜烂的组织去除,直至新鲜的肉芽组织,然后涂上护理粉,再用护理膏保护,经过几次换药,大部分病人会好转。如情况特别严重者可请专业造口师会诊。
2.2.5.2肠疝 由于手术缝合不严密或者年老体弱腹肌无力,若过度增加腹压可引发肠疝。因此,要适当掌握活动度,情绪要稳定,剧烈运动和弯腰活动要适当节制,避免过度增加腹压,站立时裹一腰带。若已发生肠疝,应及时手法复位。当脱出的肠管发生嵌顿、肠壁水肿,甚至淤血坏死时,要及时通知医生处理。
在上述病例中有1例行回肠预防性造口病人在术后2个月发生了此并发症,经医生手法复位,告知其相关注意事项后,至术后3个月再次来院行回纳手术,术后恢复良好。
2.2.5.3造口狭窄 部分病人术后因瘢痕挛缩而引起结肠造口狭窄。因此,术后应酌情扩大造口。方法是用食指戴指套涂润滑剂后徐徐插入造口,在内停留5min即可,操作时要慢,切忌粗暴。术后1周左右指导病人自己操作。若已发生造口狭窄且尚能容纳小指时,可每日用指扩张,多数可好转,若狭窄严重已不能再扩张或扩张无效时,则需手术治疗。
随着社会的进步、医学科学的发展、健康观的改变,人们要求不仅要治疗好原发疾病,长期生存,还要求生存质量能适应社会生活,达到社会治愈的目的。通过运用以上的护理指导内容,对45例病人进行了系统的康复期护理指导,提高了病人的生存质量。
参考文献:吴丽萍。直肠癌造口术病人的围术期护理[J].2012,5,10(5):1393-1394