艾滋病(AIDS)是由人类免疫缺陷病毒(HIV)感染所致的传染病 HIV是一种逆转录病毒,能选择性结合CD4+分子并侵入表达CD4+的宿主细胞(主要是辅助性T淋巴细胞及树突状细胞),导致机体免疫功能缺陷及免疫紊乱,出现各种机会性感染和恶性肿瘤。特别是表皮中树突状细胞(即郎格罕细胞)减少,抗原递呈功能受损。是导致皮肤黏膜损害的重要原因之一。HIV/AIDS患者90%可出现皮肤黏膜损害,许多艾滋病患者以皮肤黏膜损害为首发症状,皮肤黏膜损害可作为HIV/AIDS诊断的重要线索,也是免疫状况观察的重要指标。HIV/AIDS相关皮肤黏膜损害可分为感染性皮肤病、肿瘤性皮肤病和炎症性皮肤病.相关疾病的诊治简述如下:
1 感染性皮肤病
1.1 病毒性皮肤病
临床表现:口腔毛状黏膜白斑常发生在舌的外侧缘,也可在腹侧、背侧,偶在颊、软腭、扁桃腺的黏膜,损害初为线形白色丘疹,稍后隆起而呈“发状”表面,不易刮除,一般无自觉症状。多数通过临床即可诊断,组织病理及原位杂交、PCR等可帮助诊断。口腔毛状黏膜白斑在非HIV感染者中非常少见,对艾滋病的诊断具有重要的提示作用,故为艾滋病标志性皮损,一旦患者出现此损害,也提示患者免疫功能受损,HIV病毒载量高,CD4细胞计数在200个/μ1左右。
治疗:①系统治疗:对符合抗病毒治疗者进行HAART治疗(高效抗逆转录病毒疗法)可使皮损消退;②局部治疗:无需治疗或0.1%维A酸溶液局部应用可暂时消除病变。
临床表现:好发于儿童,起病较急,发疹前先有低热、头痛等全身症状。初为红色小丘疹,数小时后发展为周围有红晕的发亮水疱,以后水疱十涸结痂,(1~2)周后脱落,皮疹呈向心性分布。艾滋病患者在病情进展期临床表现有相对特异性,如成人发病、皮损数目多、易出现大疱、血疱,全身症状重(高热等)、病程延长,易发生肺炎、脑炎等严重并发症。
治疗:①抗病毒治疗:早期使用抗病毒药物如阿昔洛韦、伐昔洛韦和泛昔洛韦,可较非HIV感染人群适当延长疗程;②局部治疗:可外用炉甘石洗剂、2%甲紫溶液;③对症治疗和防治并发症。
临床表现:发疹前可有轻度乏力、低热等全身症状。典型损害为患处先出现红斑,继而在红斑基础上出现粟粒至黄豆大小丘疹,迅速变为水疱.簇集分布,各簇水疱群间皮肤正常,自觉疼痛,皮损沿神经呈单侧分布,一般不超过体表正中线。艾滋病患者带状疱疹发生率高,皮损严重,易复发,常出现大疱、血疱及溃疡,可遗留瘢痕,后遗神经痛发生率高,可累及2支以上神经,泛发性带状疱疹及复发性带状疱疹具有重要的提示诊断艾滋病的意义。出现严重带状疱疹时,CD4细胞计数在200个/μl以下。
治疗:①抗病毒治疗:早期使用阿昔洛韦、伐昔洛韦和泛昔洛韦,可较非HIV感染人群适当延长疗程;②营养神经:口服或肌注维生素B1和B12;③ 抗炎止痛:可酌情口服吲哚美辛、布洛芬、消炎痛等;④局部治疗:可外用炉甘石洗剂、2%甲紫溶液、阿昔洛韦乳膏或喷昔洛韦乳膏。
临床表现:①初发性单纯疱疹:指首次感染HSV者,一般潜伏期为(2~12)天,平均6天。好发于口、鼻等皮肤黏膜交界处,表现为红斑基础上簇集性小水疱,疱破后形成糜烂或结痂,可遗留色素沉着,伴瘙痒或灼痛。本病有自限性,(1~2)周可自愈。②复发性单纯疱疹:在感冒、月经期等诱发因素刺激下在同一部位反复出现簇集性小水疱。③生殖器疱疹:系发生在生殖器部位的单纯疱疹,常通过性接触传播。单纯疱疹可发生在HIV/AIDS整个病程中,在HIV感染的早期阶段,单纯疱疹表现和非HIV感染人群相似。但在艾滋病进展期单纯疱疹常以频繁复发、病程延长、对治疗抵抗、病损范围广、易发展为溃疡及坏死等为特征,生殖器疱疹显著增加了HIV传播的风险,HSV-2复制可促进HIV复制。
治疗:①系统治疗:早期使用阿昔洛韦、伐昔洛韦和泛昔洛韦,根据皮损变化延长抗病毒治疗疗程,频繁复发者可采用低剂量抗病毒药物每日抑制疗法,可连续服用半年以上;②局部治疗:可外用炉甘石洗剂、2%甲紫溶液、阿昔洛韦乳膏或喷昔洛韦乳膏等。
临床表现:潜伏期一般为(1~8)个月,平均为3个月。好发于外生殖器及肛周。皮损初起为单个或多个散在的淡红色小丘疹,增大融合成较大的斑块,并可形成典型的乳头状、菜花状赘生物,基底部可有蒂,表面凹凸不平,易发生糜烂,可呈灰白色、淡红色、肤色或污灰色。患者一般无自觉症状。艾滋病患者合并尖锐湿疣以反复复发为突出表现。皮损增长迅速,易形成巨大型尖锐湿疣,易癌变。
治疗:常用冷冻、激光、电灼、微波等物理治疗以去除疣体,巨大型尖锐湿疣可手术切除,亦可外用派特灵去除疣体。皮损内注射干扰素,每周(2~3)次,每次(1~3)×106 IU,可减少复发,咪喹莫特霜外用对防止复发也有一定作用,光动力学治疗对其它方法治疗无效患者、肛管内、尿道口尖锐湿疣的治疗及预防复发有较好疗效。
临床表现:本病常好发于儿童,成人少见,好发于胸背部。皮损为粟粒至绿豆大小半球形表面有蜡样光泽的丘疹,中央微凹如脐窝,从中可挤出白色乳酪样物质。皮疹散在分布或密集成群,但互不融合。艾滋病患者易并发传染性软疣,以皮损泛发、易融合为大斑块、累及成人颜面部为特征,颜面部播散性传染性软疣、尤其是眼睑传染性软疣对艾滋病的诊断具有重要的提示作用,患者CD4细胞计数在200个/μl左右。
治疗:常用的方法是用刮匙刮除或用小血管钳夹住疣体拔除。然后外涂2%的碘酊或石炭酸.对常规治疗无效、皮损广泛者可外用西多福韦软膏。
1.2 细菌性皮肤病 毛囊炎、脓肿、脓疱疮、蜂窝组织炎。HIV/AIDS患者这类感染发生率显著高于正常人群,常由金黄色葡萄球菌感染引起,可能和HIV患者鼻部等皮肤黏膜的金黄色葡萄球菌定植率高、皮肤黏膜屏障功能受损及HIV导致的中性白细胞功能缺陷有关。HIV感染早期上述疾病的表现并不表现出特异性,但在进展期则有相对特异性,除金黄色葡萄球菌感染外,链球菌、表皮葡萄球菌、假单孢菌属、大肠杆菌等也可作为致病菌,皮损常严重、多部位发病、易复发及治疗抵抗为特点。
治疗:①系统治疗:对皮损严重、泛发者可根据病原学结果及药敏实验选择青霉素、头孢类、四环素类等抗生素。②局部治疗:外用莫匹罗星软膏,夫西地酸软膏等。
1.3 真菌性皮肤病
临床表现:可分为假膜型、增生型、红斑型及口角炎型,其中假膜型是口腔念珠病最常见的表现,揭去假膜后其下可见渗出性糜烂面,严重者可出现溃疡及坏死。口腔念珠菌病是艾滋病患者常见的机会性感染,在HIV感染中具有重要提示诊断价值,CD4细胞计数多在200个/μl以下。
治疗:①局部治疗:3%碳酸氢钠漱口。②系统治疗:对局部治疗效果不佳及合并其它深部念珠菌感染的患者可系统使用氟康唑、伊曲康唑等。
临床表现:隐球菌病主要累及中枢神经系统、肺部、皮肤和骨骼,亦可经血行播散至全身各脏器。皮损常局限于头面部,但也可累及躯干或四肢,常表现为传染性软疣样丘疹为其基本的皮损特征,可出现结节、斑块、脓疱、脓肿、溃疡等。
治疗:首选两性霉素B,亦可选用氟康唑、伊曲康唑等系统治疗。
临床表现:多数病人有发热、贫血、肝、脾、淋巴结肿大、体重减轻,部分病人有肺部症状,71%的马尔尼菲青霉感染患者出现皮肤损害。皮损常见于面部、躯干上部及上肢,皮损可为坏死性丘疹、传染性软疣样丘疹、结节、痤疮样损害、脓肿及溃疡等。其中坏死性丘疹为本病最特征的表现。马尔尼菲青霉菌病具有重要提示诊断艾滋病的意义,患者CD4细胞计数多小于50个/μl。
治疗:首选两性霉素B,亦可选用氟胞嘧啶、唑类抗真菌药物等系统治疗。
浅表型和近端甲下型。
治疗:①局部治疗:可外用联苯苄唑、特比萘芬、复方苯甲酸、克霉唑、咪康唑等。
②系统治疗:对头癣和甲真菌病患者,皮损泛发、外用治疗效果不佳的体癣、股癣、手癣、足癣患者,可同时口服伊曲康唑或特比萘芬。
1.4 螺旋体感染性疾病 梅毒是由梅毒螺旋体引起的一种慢性传染病,几乎可侵犯全身各系统器官,临床表现极其复杂。根据传播途径可分为后天梅毒和先天(胎传)梅毒,按病程(2年为界)可分为早期梅毒及晚期梅毒。早期梅毒传染性强、破坏性小,主要表现为皮肤黏膜损害;晚期梅毒传染性弱、破坏性大,除皮肤黏膜损害外,尚可侵犯心血管系统、神经系统等内脏组织,导致残废和死亡。本病主要通过性接触传播,也可通过胎盘传染胎儿。梅毒可促进HIV的传播。艾滋病患者易并发梅毒,皮损常为非典型性,如一期梅毒硬下疳多发、皮损深、大、常自觉疼痛;二期梅毒可出现大疱、糜烂、结节、环状红斑、坏死等,并可快速进展为神经梅毒,少数患者梅毒血清实验呈假阴性,易误诊及漏诊。
治疗:首选苄星青霉素或普鲁卡因青霉素肌注,对青霉素过敏者,可选择头孢曲松钠替代治疗,对非梅毒螺旋体抗原血清实验抗体滴度持续上升者,需及时进行脑脊液检查及复治,并长期随访和观察。
1.5 寄生虫性皮肤病 疥疮是由疥螨引起的接触传染性皮肤病,同卧、性接触及握手等直接接触、被褥等间接接触可传播本病。
临床表现:典型疥疮皮损好生于皮肤薄嫩处,如指间、下腹部、股内侧、外生殖器等部位,而头面和掌跖不易累及(婴幼儿除外)。皮疹主要为红色小丘疹、丘疱疹、小水疱、隧道、结节和结痂。水疱常见于指缝,疥疮结节常发生于阴囊。夜间剧痒是疥疮的重要症状。营养不良者偶出现以弥漫红斑及片状鳞屑为特征的挪威疥。在HIV的进展期,临床表现常不典型,表现为挪威疥,挪威疥是艾滋病诊断的重要线索。
治疗:以外用药为主,可用10%硫磺软膏、10%~25%苯甲酸苄酯乳剂霜、0.1%苄氯菊酯霜等治疗,注意衣服、寝具煮沸消毒及隔离治疗。
2 肿瘤性皮肤病
卡波西肉瘤,又名多发性特发性出血性肉瘤,本病与人类疱疹病毒8型感染有关。
临床表现:初为淡红至紫红色的斑疹、斑片,可迅速发展为斑块和结节。以面部最常见,易累及内脏,组织病理发现血管来源的异型细胞可明确诊断,本病进展迅速,病死率高。卡波西肉瘤是艾滋病的标志性损害,且提示患者病情危重,CD4细胞计数多在100个/μl以下。
治疗:早期较小损害可手术切除,局部放射治疗较敏感,化疗对大部分患者有效,同时进行HAART治疗。
3 炎症性皮肤病
3.1 脂溢性皮炎 脂溢性皮炎是发生在皮脂溢出部位的一种慢性红斑鳞屑性皮肤病,本病与糠秕马拉色菌的过度生长有关。
临床表现:皮损好发于头部、前额、鼻唇沟等皮脂溢出区,为红斑基础上的油腻性鳞屑,伴有不同程度的瘙痒。艾滋病患者脂溢性皮炎的皮损泛发,常发生于面、胸、背及四肢,甚至累及全身,可呈红皮病样。脂溢性皮炎往往是艾滋病患者的首发症状,常常在CD4大于200个/μl时即可出现。
治疗:
①局部治疗:可选用硫磺、硫化硒、水杨酸或咪唑类抗真菌制剂等。
②系统治疗:可口服B族维生素和锌制剂:瘙痒剧烈时可用抗组胺药。但上述治疗效果欠佳。
③HAART治疗可使病情明显好转。
3.2 药疹 药疹是药物通过各种途径进入人体后引起的皮肤、黏膜的炎症反应,严重者尚可累及机体其他系统。艾滋病患者因免疫紊乱及接受多种药物治疗,易发生药疹。复方新诺明及抗病毒药物奈韦拉平是艾滋病患者发生药疹最常见的致敏药物。
临床表现:初次用药的潜伏期一般为(4~20)天,已致敏者如再次用药,则为数分钟至24小时之内;皮损常泛发全身(固定型药疹除外),对称分布,自觉瘙痒。常见以下类型:固定型药疹、荨麻疹型药疹、麻疹型或猩红热型药疹、紫癜型药疹、多形红斑型药疹、大疱性表皮松解型药疹、剥脱性皮炎型药疹,其中重症多形红斑型药疹、大疱性表皮松解型药疹及剥脱性皮炎型药疹属重型药疹,不及时有效治疗病死率极高。
治疗:停用可疑药物,促进致敏药物的排出,加强支持疗法,抗过敏治疗和防治感染。抗过敏治疗首选足量糖皮质激素.必要时进行丙种球蛋白及免疫球蛋白治疗。
3.3 银屑病 银屑病是一种常见的慢性复发性炎症性皮肤病,本病易反复复发。
临床表现:可分为寻常型、关节炎型、脓疱型及红皮病型。艾滋病合并银屑病皮损较重,寻常型银屑病易转变为脓疱型、关节型、红皮病型银屑病,在同一患者身上可同时出现银屑病的多个类型,在疾病的开始就可出现病情的爆发和治疗闲难。
治疗:①局部治疗:寻常型银屑病以外用药物治疗为主,可选择钙泊三醇、维A酸类药物、糖皮质激素、水杨酸、煤焦油等药膏进行治疗。
②系统治疗:可选用维A酸类药物、维生素、免疫调节剂等进行治疗。
③物理治疗:可使用PUVA、UVB、NB-UVB进行光疗治疗。
④中医药治疗:中药药浴等有一定的治疗效果。
⑤HAART治疗亦可使病情好转。
3.4 光敏性皮肤病 艾滋病患者易发生光敏性皮肤病,主要发生在抗逆转录病毒治疗后,慢性光化性皮炎常见,是艾滋病的早期皮损表现之一。
临床表现:慢性光化性皮炎主要表现为面、颈、手背等曝光部位,亦可累及躯干等非曝光部位,呈湿疹性损害或弥漫性红斑水肿,继而浸润肥厚,呈苔藓样变或红皮病样。
治疗:①局部治疗:可外用糖皮质激素制剂。
②系统治疗:可口服羟氯喹、沙利度胺、炯酰胺、维生素B及抗组胺药。
③避光:应避免日光照射,可用衣物及遮光剂进行防晒。
④光脱敏治疗:可使患者逐渐耐受而使大部分患者痊愈。
⑤避免光敏物:如避免使用氯苯那敏及焦油类等光敏药物。
总之,艾滋病患者的皮肤黏膜损害复杂多样,与非HIV患者相比,皮肤病发生率和病情严重程度大大增加,且往往对常规治疗抵抗,通过口腔毛状黏膜白斑、卡波西肉瘤等标志性损害及呈现不同寻常表现如复发性带状疱疹、成人颜面部播散性传染性软疣、泛发且治疗抵抗的脂溢性皮炎的患者,应行HIV血清学检测以早期诊断患者。对艾滋病相关皮肤黏膜疾病的早期诊断和治疗,可对患者的病程及预后进行初步评估,避免病变向深部组织的进一步侵犯和蔓延,对提高患者的生存质量和延长患者的生存时间具有重要的现实意义。
(参考来源:李玉叶,艾滋病相关皮肤黏膜疾病的诊治[J]皮肤病与性病2012年8月第34卷第4期:200-203)