神经外科凌至培教授谈帕金森的外科治疗

来源：人民网作者：百济动态浏览：发布时间：2009/10/19 10:13:00

　　记者：请您简单介绍下手术治疗帕金森病的历史。
　　凌至培：是这样的，通过外科手段治疗帕金森病已经有近六十年的历史了。上个世纪50年代，立体定向这个技术开始应运于人脑。立体定向技术应运最多的两个疾病：一种是帕金森病。另一种是精神病。
　　一开始的方法是通过立体定向技术对脑部核团的毁损术。经过研究发现，脑部的一些结构，我们叫核团，是与帕金森病是有关的。在手术当中发现，通过治疗、破坏这些地方，对于帕金森病的一些症状，比如说手抖、僵直有改善的疗效。逐渐的就发展起来运用外科的方法来治疗帕金森病。“毁损”这个外科治疗方法也是个不断演变的过程。有三个主要的区域是对帕金森病有效的，分别是苍白球、丘脑、丘脑底核。这三个区域是运用外科治疗有效的区域。帕金森的发病机制与它们有关。
　　到二十世纪六十年代，具体是1968年，药物左旋多巴的发明和应用，对帕金森的主要症状：震颤、僵直、行走困难有明显的改善。这时外科手段就慢慢的进入了低谷。这个阶段是六十年代末到七十年代后期。
　　随着时间的推移，左旋多巴这个药物的副作用就开始显现出来了。因为副作用过大致使病人不能够继续服用，病人又开始寻求外科的方法治疗帕金森病。
　　记者：在左旋多巴发明之前，外科治疗和药物治疗处于一个什么样的关系。
　　凌至培：在左旋多巴发明之前，没有任何药物可以治疗帕金森病，基本上使用外科方法，但当时的外科方法与现在也有所不同，不想现在基本确定了是脑部的哪几个点与帕金森病有关系。因此，当时治疗的代价很大，只是一些尝试性的方法，比如说病人手抖，就把病人皮层关系到手抖的地方切除掉，切掉之后发现问题不但没有解决、反而瘫痪了。这都是当时对帕金森病认识不深的结果。可以说，早期的外科方法，是以病人的瘫痪为代价，来治疗帕金森病。后来，通过不断的实践，发现了“苍白球”，这个部位对改善帕金森病人的症状有作用。在一段时间内，主要针对“苍白球”做手术。这过程中，有一些手术确实改善了病人的症状，但是手抖这个问题还是解决不了。
　　有趣的是，在六十年代初期，有一个病人手术后的效果特别好，后来这个病人因为其他原因死亡了。通过对他的尸检，医生发现，原来这个人的手术的位置不是当初预定的位置。换句话说，是一个失误，手术的位置错了。人们发现，这个人实际的手术位置是“丘脑”。从此，人们发现，“丘脑”这个位置对身体震颤的改善有特别好的效果。因此，治疗帕金森病的手术位置慢慢从“苍白球”移动到“丘脑”这个位置上来了。这些都是在68年以前发生的，68年后，刚才也讲过了，随着药物的发明，外科手段渐渐做得少了。
　　七十年代后，药物的副作用越来越明显，耐受性越来越差。医生又开始通过外科方法寻求治疗帕金森病。由于早期定位的技术还不够发达，并且是毁损的、会出现由于定位不准而导致的后遗症，如瘫痪、讲话不清楚。到了八十年代中期，法国有一个教授，在手术当中发现，通过高频的电波刺激，手部抖动的症状消失了。通过进一步的研究，在1987年首先在世界上应运了“深度高频电刺激”，也就是现在所说的“脑起搏器”。它的优点是因为它只是个“刺激”，对脑结构没有造成永久性的破坏，并且是可以调控的：比如电压、电流、频率。慢慢的应用越来越广，被大部分病人和医生所接受。在近20年的时间里，基本上被世界各地所接受。
　　由于这个手术对脑部结构没有破坏。医生们便开始尝试新的治疗区域，以达到更好的治疗效果。前面讲过，“丘脑”这个部位与手的颤抖有关系，“苍白球”这个部位与身体的僵硬有关系，但这两个地方对病人的运动障碍的效果都不好。后来，医生发现，“丘脑底核”这个地方对三个主要症状的治疗效果都比较满意。
　　随着病例的积累，全世界有近十万人通过“高频点刺激”方法治疗帕金森病。我们国家有一千多例。
　　我们国家最早的利用“高频点刺激”的方法来治疗是在九八年八月份。
　　记者：这么说，九八年之前，我国一直采用损毁性治疗。
　　凌至培：当然，到现在为止，毁损的手术方式病没有停止。
　　记者：那这是为什么?
　　凌至培：现阶段，“脑起搏器”的费用相对要高，只能依靠进口。另外，毁损式的手术方式对单侧手术造成的后遗症的几率还是比较低的。尤其当医生的经验比较多，医疗条件比较好的情况下。但双侧做损毁手术，后遗症的情况还是很多。
　　与之相比，脑起搏器的优点是，可控制性，双侧置入。现在的趋势是接受“脑起搏器”的病人越来越多，这除了大家的认识提高外，生活条件的改善也占有一大部分原因。
　　记者：那随着国产“脑起搏器”的研发，价格的下降，以后会有越来越多的人选择脑起搏器这种方法来治疗帕金森病。
　　凌至培：对，是这样的。
　　记者：帕金森病的患病原理是怎样的?那么哪些帕金森病人适合选择手术方式来治疗。
　　凌至培：帕金森病是一种终身性的疾病，因为各种原因(外伤、中毒等)诱发的中脑黑质上的一个病变。人脑中有两个系统用来维持人平衡的状态，一个是多巴胺，另一个是乙烯胆碱。正常情况下，这两个系统处于一个平衡的状态，帕金森病得发病原理就是多巴胺含量降低导致其不平衡。左旋多巴等药物治疗的原理就是补充病人多巴胺的含量。那么，从外科手术上来讲，上面我们讲到的“苍白球”、“丘脑”、“丘脑底核”这三个点，都是在多巴胺循环的通路上，我们通过一些方法把它们阻断，或者刺激使它们兴奋，达到一个新的平衡点。
　　我们外科手术的原理：无论是毁损手术、还是电击刺激，都是在这循环的通路上作用，使它们达到一个新的平衡。从而减轻帕金森病的症状。
　　这里就讲到为什么说药物的副作用会大，因为左旋多巴和多巴胺不是一种物质，左旋多巴要在身体里代谢形成多巴胺，起到作用。人的身体如同一个门一样，是有通透性的，很多东西是进不去的，病人服用的左旋多巴只有很少的一部分起到作用，超过一定量的话，胃肠道就受不了了，或者其他问题就出现了。如果达不到一定量的话，又对帕金森病起不到作用。所以，药物治疗总要面对副作用这样一个问题，外科手段在这时候就起到了作用。
　　现在我讲讲哪些患者需要手术治疗。帕金森病人首先要进行药物治疗，并不是一开始就要开刀。不过，随着起搏器技术的发展，观点也逐渐在改变。经典的情况是当病人具备下面三种要素时，考虑外科手术的方式治疗：1、确诊为帕金森病。2、规范的药物治疗。在经过一段时间后，药物治疗的效果不明显了，产生了耐受性，例如原来半片能达到的效果现在需要几片来达到，剂量这样一直加大下去，副作用就大了，不能再吃了。3、帕金森病的二到四期，不一定要达到晚期。
　　上面说的是经典的情况，还有另一种情况，药物治疗还有效，但因为“电刺激”是可逆性的，除了手术固有的风险外，对人体基本没有什么副作用，所以，并不要等到药物完全没有作用的情况下才考虑使用外科手术。
　　记者：帕金森病的外科治疗有哪几种?
　　凌至培：一种是立体定向核团毁损术治疗，还有一种就是核团的电刺激治疗，俗称“脑起搏器”。它们治疗的位置是一样的，治疗的步骤大部分也是一样的。现在国际国内的趋势是首选“脑起搏器”这个方法。当然，从花费上讲，“脑起搏器”要比毁损治疗的费用多。
　　记者：外科治疗具体是怎么样一个过程?
　　凌至培：前面说过，两种手术都是在脑深部特定的核团进行治疗。这些核团靠近脑的重要结构，所以必须要准确的把电极放在这个位置上，那么就需要一些特殊的手段，我们医学上就叫立体定向仪，其精度能达到一个毫米以下。首先病人要带上一个架子，叫立体定位框架。接着需要一些手段如CT、磁共振等方法使脑部的结构显现出来。通过这个架子和脑部图像，就可以把相关的位置标识出来。确定好位置后，经过常规消毒等手段后，钻一个1.5厘米的骨孔。然后把探针准确的插入事先标好的位置，其精度在一个毫米以内。在具体实施前，我们也会采取一些方法来测试，探针达到的位置，是否是当初我们标好的位置。
　　另外，我们有种术中核磁的方法在手术中就进行磁共振来检验，实际操作的位置是不是我们当初预订的位置。通过这个手段，提高了疗效，降低了手术风险。
　　记者：采访的最后，凌教授对广大帕金森患者有怎样的嘱咐。
　　凌至培：患有帕金森病的朋友们，如果在药物治疗不明显的情况下，应及时进行手术治疗，并加强日常的康复锻炼，从而及早的恢复身体状况。

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