偏头痛治疗的研究进展

 

 

偏头痛治疗的研究进展
北京 北京军区总医院 王 苏

     偏头痛是神经系统常见病.Lipton等报道,受偏头痛影响的美国成人约为2 800万,其中主要为25～55岁,处于工作能力最强时期的成年人.每年约有6 %的男性和18 %的女性出现1次以上的偏头痛发作,其中女性85 %和男性82 %以上的病人偏头痛发作时工作能力丧失,全年因此而造成的经济损失高达130亿美元.

 

     偏头痛的发病机制相当复杂.多数人认为是颅内外血管收缩扩张的结果.前驱期脑血管收缩,而发作时血管扩张.近年研究发现,血小板释放的52羟色胺(52HT),由环过氧化物形成的血栓烷A2,前列腺素(PG)2α,P GE1及P GI2,神经肽(P物质,缓激肽,降钙素基因相关肽和β2内啡肽等)及儿茶酚胺等可能均与偏头痛有关.其中前驱期病人血和脑脊液中52HT,血栓烷A2,PG2α,去甲肾上腺素含量增高,而在发作期这些物质含量明显下降,同时血管扩张性物质和致痛物质如PGI2,神经肽等则明显增加.偏头痛一般开始为单侧,也可以为双侧或两侧交替的钝痛(血管收缩),随后出现搏动性头痛(颈外动脉扩张),最后转为持续4～72 h的不间断头痛,有时伴有恶心,呕吐,腹泻等症状.典型的偏头痛可出现前兆,60 %～90 %表现为各种视野异常变化,多彩闪烁光点或光环,盲点及视物模糊等,少数病人表现为偏轻瘫,晕厥,以及情绪,语言和记忆的改变,先兆出现后10～30 min开始偏头痛发作.

 

1.  非药物治疗

在治疗偏头痛时应积极争取病人配合,嘱咐病人保持规律的身体锻炼,良好的睡眠习惯,严格的饮食调节,限制摄取含咖啡因的食物和饮料及戒烟.这些措施虽然不能终止头痛发作或使头痛完全康复,但常常能明显减少头痛发作的次数.有些药物可触发偏头痛的发作,如可能应尽量避免使用,如利舍平(利血平),硝苯地平,西咪替丁等.

2.  急性期治疗

取决于病人头痛的严重程度和有无伴随症状,头痛高峰时间及以往药物治疗效果.一般来说,偏头痛一开始发作即进行干预是缓解头痛的最佳时机.由于病人的头痛程度个体差异很大,因此对于轻,中度头痛病人可选择止痛剂和非类固醇 (NSAID)类抗炎药物,而比较严重的头痛则应使用52HT受体激动剂triptan类药物或双氢麦角碱.

 

2.1.1  阿司匹林和对乙酰氨基酚   在偏头痛的早期使用且剂量合适,可有效地缓解轻、中度疼痛,最近美国已批准阿司匹林,对乙酰氨基酚和咖啡因联合应用:阿司匹林在头痛发作开始时服500 mg ,此后每6 h 250 mg ,对乙酰氨基酚250 mg和咖啡因65mg.如病人伴有恶心,呕吐,可口服甲氧氯普胺或吲哚美辛栓塞肛.

2.1.2  双氢麦角碱   是治疗偏头痛的一线药物,可采用肌肉注射,皮下注射,静脉注射和经鼻喷雾等多种方式,其中经鼻喷雾后不到30 min即可使头痛得到缓解.双氢麦角碱不引起头痛反跳,很少引起呕吐且复发率较低(< 20 %),但在使用双氢麦角碱前应做心电图检查,特别是有心脏病的病人.

2.1.3  52羟色胺受体激动剂   20世纪90年代开始使用的52HT受体激动剂triptans是有效缓解偏头痛急性期的药物. 52HT受体共有7种,根据不同的解剖定位又分为14个亚型,现有认为,triptans对于偏头痛的治疗作用主要是针对52HT受体的1 B和1 D两个亚型.triptans通过对两种受体亚型的作用,选择性地收缩颅内血管,减少三叉神经感觉支的活动和神经肽的分泌,既能缓解血管扩张引起的头痛,又能抑制伴随偏头痛的恶心,呕吐等症状.

2.1.3.11  英明格(sumatriptan)   是第一个开始使用的triptan类药物,有片剂,鼻喷雾剂和针剂3种剂型.多项研究表明,服用该药50～100 mg 1 h后,30 %～47 %的病人偏头痛症状明显减轻或消失, 2 h后可达到68 %～99 % ,头痛缓解或消失后24 h内又出现,中等2严重头痛需要再次服药者占31 %～41 %.英明格经鼻喷雾适用于有恶心,呕吐症状而又不愿意注射治疗的病人,使用20 mg 15 min后头痛即可明显减轻,2 h后70 %以上的病人即可恢复正常生活和工作.皮下注射英明格起效更快, 10 min内头痛,眼视物不清,盲点等症状即可缓解,但大约有40 %偏头痛病史较长的病人会复发,需第2次注射或采取其他治疗方法.虽然52HT 1 B受体亚型同时分布于脑膜和冠状动脉,但分布于脑膜的受体密度远大于冠状动脉,因此有些病人在服用英明格后可能会出现胸闷症状,但因此须中断治疗者不到10 % ,导致严重心脏病发作者极其少见.因此,英明格不要与含有麦角碱的药物同时服用.

 

2.1.3.12    Zolmitriptan 口服后吸收迅速,生物利用度约为40 % ,较sumatriptan高.服用215 mg后30min起效,2 h内可使60 %～70 %的病人中2重度偏头痛得以缓解,但24 h内头痛的复发率仍可达32 %. Zolmitrptan的主要作用位点在脑干和脑膜,较容易透过血脑屏障,可用于治疗各种类型的偏头痛,包括经期和晨起出现头痛发作.常见的不良反应是轻度眩晕.

2.1.3.13    Naratriptan 推荐用量也为215mg ,服药后达到血浆最大浓度的时间为3～5 h ,头痛缓解平均所需时间约为4 h.据Bomhof等观察,4813 %的病人服药2 h后头痛减轻,其中2017 %的病人头痛消失,2216 %的病人能恢复工作和生活能力,不良反应主要为眩晕和乏力.

2.1.3.14     Rizatriptan和Eletriptan 是较新的triptan类药物,它们的生物利用度分别为50 %和45 %.因此10 mg rizatriptan和40 mg Eletriptan对偏头痛的治疗效果均优于100 mg英明格.服用rizatriptan起效快,1 h内达到最高血浆浓度,1次服药2 h内偏头痛病人头痛缓解率可达到60 %～77 %.虽然有42 %的病人头痛缓解后24 h内可能复发,但其中72 %的病人再次服药仍有良效.即使第1次用药无效的病人,第2次服药后其中50 %的病人头痛也可明显减轻,因此分多次服用rizatriptan的总有效率可高达93 % ,可用于反复发作的偏头痛病人. Rizatriptan同样有助于减轻偏头痛的伴随症状和加快病人的功能恢复.Rizatriptan的耐受性较好,不良反应主要是嗜睡(10 %),眩晕(9 %),恶心(6 %)和乏力(5 %).

2.1.4 阿片类止痛药    对于服用上述药物无效或不能耐受的偏头痛病人,有脑血管病的老年人,难治性月经期偏头痛和孕期病人可以使用阿片类药物.常用的药物包括可待因,派替啶等.为了避免此类药物的成瘾性和头痛反跳,使用阿片类药物应严格选择适应证,且每周不能超过2次.

2.1.5 顽固性偏头痛的治疗   类固醇或抗精神病药物及静脉注射双氢麦角碱可用来治疗顽固性偏头痛.双氢麦角碱每8 h静脉注射1次,配合使用甲氧氯普胺,连续使用2～3天,可使90 %的病人头痛缓解.泼尼松和甲泼尼松龙可使原先长期顽固性的头痛减轻,而后转入常规药物治疗.即使麦角碱类药物无效,肌注长效地塞米松或甲泼尼松龙也能有效地控制长期头痛.抗精神病药物可用来治疗复发性偏头痛.急性期静脉注射chlorpromazine 25 mg或丙氯拉嗪10 mg均可有效控制症状.

 

3. 预防性治疗   每月头痛引起的生活和工作能力丧失持续时间超过3d ,药物难以控制的急性期偏头痛或频繁头痛发作每周达到2次以上的病人都应该接受预防性治疗以减少频繁使用药物而引起的药物依赖性头痛.偏头痛的预防性治疗应注意病人服药后的反应和对药物的耐受性,并遵循逐渐增量的原则.并非所有病人都能达到消除头痛的目的,但多数病人经过治疗均可使头痛减轻,头痛时间缩短和发作次数减少.

 

3.1.1 β受体阻滞剂   β受体阻滞剂如普萘洛尔60～240 mg/ d,噻吗心安10～20 mg/天,氨酰心安和纳多洛尔20～120 mg/天是最常用的预防性药物.服药后3/ 4的病人头痛发作次数可减少50 % ,特别适用于同时有心绞痛,高血压和焦虑症的病人,但有糖尿病,抑郁症,雷诺现象和支气管哮喘的病人忌用.

 

3.1.2 抗抑郁药   三环抗抑郁药,选择性52HT再摄取抑制剂及单胺氧化酶抑制剂均可用来预防偏头痛发作.三环抗抑郁药阿米替林10～200 mg/天特别适用于同时有抑郁和睡眠障碍的病人.不良反应主要有口干,嗜睡,体重增加和使原有的心室传导阻滞加重.单胺氧化酶抑制剂苯乙肼15～60 mg/天也可治疗顽固性头痛,但须注意药物可能诱发高血压危象,且不要同时使用哌替啶.

 

3.1.3 钙通道拮抗剂    钙通道拮抗剂可以抑制血管痉挛,阻断血小板释放52HT和降低血小板聚集,因而可以影响脑血流和神经递质的传递.但其治疗偏头痛的机制还不十分清楚.主要用于患有哮喘,心动过缓,心绞痛或雷诺现象的病人.每天服用维拉帕米120～480 mg是最常用的方法.

3.1.4 核黄素(维生素B2)    双盲,对照试验已证实,每天服用维生素B2400 mg ,确实有预防偏头痛发作的作用.虽然经鼻吸入双氢麦角碱和triptan类药物,增强了医生最终治愈偏头痛的信心,但是目前最需要的是加强病人和医生之间的沟通.因为有时为了能给病人寻找最适当的药物和最适宜的剂量,医生可能需要观察数月时间,这就更需要医生具有同情心和认真负责的精神及病人的耐心和理解,这种相互间的理解和信任有时候可能比药物本身更重要.

(编注：triptans指曲坦类药物，如舒马曲坦等。)