卒中急性期有95%~35%患者会出现营养不良,尤其是重症卒中患者,而营养不良且是导致卒中不良预后的独立危险因素。目前关于重症卒中后营养治疗的时机和途径,以及营养治疗与重症卒中预后的相关性有待进一步明确。我们采用随机对照研究,探讨早期部分肠内营养结合阶段肠外营养治疗是否能够改善急性重症卒中患者的近期预后。
资料和方法
1.纳入标准:(1)均于发病72h内经头颅CT证实为急性脑梗死、脑出血或混合性卒中;(2)所有病理均符合1995年第四届全国脑血管病会议制定的诊断标准,符合2010中国急性缺血性脑卒中诊断指南;(3)既往可有卒中病史,但未残留明显神经功能缺损;(4)入组患者病程均<72h,出现意识障碍或吞咽困难(洼田饮水实验≥3级);(5)重症标准:格拉斯哥昏迷量表评分(GCS)≤12分或急性生理学和慢性健康状况评分(APACHE)Ⅱ>16分。本研究经岱山县第一人民医院伦理委员会批准,所有受试者签署了知情同意书。排除标准:AIT、蛛网膜下腔出血、伴有循环衰竭、严重的内分泌和代谢性疾病、血液系统疾病、恶性肿瘤、慢性心肺功能不全、严重的肝脏功能障碍、消化道应激性溃疡以及入院1周内死亡的患者。
2.病理选择:选择2010年9月至2012年3月岱山县第一人民医院住院的急性重症卒中患者未应激对象,共入选患者97例。
3.分组:采用区组随机的方法,每个区组4例,将97例性重症卒中患者随机分为3组:早期部分肠内营养结合阶段肠外营养治疗组(研究组)33例,单纯早期肠内营养(肠内组)32例,常规家庭喂养(对照组)32例。3组入组时各基线资料比较差异均无统计学意义。
4.治疗方法:3组患者接受的基本治疗原则和内容相同,主要根据2010年中国急性缺血性脑卒中诊治指南及2010美国心脏病协会自发性脑出血治疗指南,脑出血以降低颅压、控制血压为主;脑梗死以抗血小板聚集、改善脑循环及代谢,他订类调脂、稳定斑块,辅以对症支持治疗。在此治疗的基础上患者于入院24h后48h内实施营养支持,持续3周。
研究组营养方案:48h内留置深静脉导管及鼻胃管,急性应激期按84~105kj·kg-1·d-1,根据患者营养状况及病情随时调整用量及配方,逐渐增至目标量126~147 kj·kg-1·d-1,葡萄脂肪比=5:5,摄入热卡与氮比值=100:1标准,具体根据患者营养状况及病情适当调整。采用肠内营养结合肠外营养方式,肠内营养物采用整蛋白型商业制剂的肠内营养混悬液(6.3kj/ ml),因其实产业化制剂,无法达到目标糖脂比及热氮比,每日糖、脂肪、蛋白质摄入不足部分由肠外营养补充,患者床头抬高30°,采用喂养泵方式,开始时速度为20~30ml/h,若无反流、腹泻、腹胀等不良反应,2d后则按50~65ml/h速度持续注入,速度逐渐增至100~125 ml/h。第一天用量为300 ml,以后每天在家250 ml,直至达全量,若胃内残留>300ml停止灌入,具体由专职护士负责监督调节。肠外部分选择20%中长链脂肪乳注射液提供肠内营养不足部分所需脂肪,11.4%复方氨基酸注射液提供肠内营养不足部分所需氮源,10%葡萄糖和50%葡萄糖提供肠内营养不足部分所需剩余热片,配合微量元素、电解质、维生素等混入营养袋经中心静脉给予肠外营养,肠内营养逐渐由少至多,肠外营养由多至少,根据患者胃肠道适应能力,2周内逐渐向完全肠内营养过渡,整个过程注意血糖监控(7.8~10.0mmol/L),必要时胰岛素静脉应用。
肠内组营养方案:48h内留置鼻胃管,肠内营养物同研究组,因考虑到患者胃肠道适应能力,热量起始需求尽量按84~105 kj·kg-1·d-1,标准提供,根据患者营养状况及病情随时调整,逐渐增至目标量126~147 kj·kg-1·d-1。由专职护士进行监督,经鼻胃管采用喂养泵方式,患者床头抬高30°,开始时速度为20~30ml/h,若无反流、腹泻、腹胀等不良反应,2d后则按100~125ml/h速度持续注入。第一天用量为500 ~800ml,以后每天在家250 ml,直至达全量,若胃内残留>300ml停止灌入,胃内残留>100ml减少灌入,具体由专职护士负责监督调节。整个过程注意血糖监控(7.8~10.0mmol/L),必要时胰岛素静脉应用。
对照组营养方案:患者喂食由经过培训的专职陪护人员管理。由本院营养师(专人)协商后依据患者体质量、营养状况和不同病情结合各饮食成分的营养参数(具体参照杨月欣等编著的的《中国食物成分表2010版》)配置,热卡、糖脂比、热氮比同研究组,基本饮食内容包括牛奶、豆浆、果汁、蔬菜汁、肉汤、稀饭或淀粉、鸡蛋羹、芝麻油(黑)等由以上内容自行混制而成的匀浆液,每1000毫升含:氮15.00g,脂肪83.33g,碳水化合物187.50g。能量密度6.3kj/ml,每日由陪护人员采用喂养泵入鼻饲管,开始时速度为40~60ml/h,若无反流、腹泻、腹胀等不良反应,具体根据患者胃肠道适应能力2d后渐按100~125ml/h速度持续注入,进食量为800~1400ml/d,由专职护士指导。整个过程注意血糖监控(7.8~10.0mmol/L)。
5.营养状况评估:营养指标采用人体测量参数以及实验室指标。包括非瘫痪侧的犹三头肌皮褶厚度(TSF)、上臂肌围、血红蛋白、血清白蛋白、前白蛋白、甘油三脂。若患者的TSF或上臂肌围低于健康入群标准10%,并且血清蛋白<35g/L时即被判定为营养不良。所有入选患者均进行欧洲肠外肠内营养学会所用的营养风险筛查(NRS2002)评分。(1)人体学指标:治疗前后用卡尺和卷尺分别测量健侧上臂中点的周长(MAC)、同侧TSF,根据公式计算:上臂肌围= MAC(cm)—3.14×TSF(cm),体质量指数=体质量(kg)/身高2(m2)。其中TSF、上臂肌围检测由专人负责完成以确保指标的一致性。(2)生化指标:治疗前后用全自动生化仪(日本BECKMAN COULTER AU640)或ELISA法空腹测定白蛋白、前白蛋白、血红蛋白、甘油三脂等(试剂盒由北京利德曼生化技术有限公司提供)。(3)营养风险筛查:选用NRS2002评分作为筛查工具。
6.观察内容:(1)营养指标和营养不良发生率:3组于入院第1、7及21天分别检查TSF、上臂肌围、血红蛋白、白蛋白、前白蛋白、甘油三脂。观察3组第1、7及21天的营养不良发生率。(2)3组患者住院21d感染发生率、病死率以及死亡原因比较。(3)神经功能评定指标:3组入院1d和21d的神经功能缺损评分(NIHSS)、日常生活活动能力[Barthel指数(BI)] 和90d的障碍程度[改良Rankin量表评分(mRS)],均由专人负责评定完成,以确保指标的一致性。
7.统计学方法:使用SPSS软件,计量资料以
结果
1.营养指标变化:入院第1天检查各项营养指标3组间比较:TSF(F=0.04,P=0.9633)、上臂肌围(F=0.08,P=0.9187)、甘油三酯(F=0.05,P=0.9504)、白蛋白(F=1.56,P=0.2148)、前白蛋白(F=0.11,P=0.8937)、血红蛋白(F=0.09,P=0.9160)差异均无统计学意义。入院第7天,3组的各项营养指标均较入院时下降,其中TSF(F=1.08,P=0.3426)差异均无统计学意义。其余各指标:上臂肌围(F=3.27,P=0.0424)、甘油三酯(F=3.26,P=0.0428)、白蛋白(F=3.97,P=0.0220)、前白蛋白(F=3.63,P=0.0304)、血红蛋白(F=4.42,P=0.0146)差异均有统计学意义,对照组各指标下降尤其明显,肠内组次之,研究组下降幅度最小。入院21d研究组各项指标较前略有下降,肠内组次之,对照组下降最为明显,3组各指标:TSF(F=3.16,P=0.0487)、上臂肌围(F=4.22,P=0.0186)、甘油三酯(F=4.66,P=0.0126)、白蛋白(F=4.10,P=0.0208)、前白蛋白(F=4.50,P=0.0145)、血红蛋白(F=5.47,P=0.0062)差异均有统计学意义。
2.营养不良发生率:入院后第7天:治疗组9.1%(3/33),肠内组18.8%(6/32),对照组37.5%(12/32),3组间比较差异有统计学意义(x2=6.9853,P=0.0304)。入院后第21天:治疗组10%(3/30),肠内组37.5%(9/24),对照组63.2%(12/19),3组间比较差异有统计学意义(x2=15.2417,P=0.0005)。
3.住院21d感染发生率、病死率及死亡原因比较:研究组总感染发生率明显低于肠内组及对照组,3组间比较差异有统计学意义(x2=10.1030,P=0.0064)。住院21d病死率比较:研究组病死率最低,死亡3例,病死率为9.1%。肠内组死亡8例,病死率为25.0%,对照组死亡13例,病死率为40.6%,3组间差异有统计学意义(x2=8.6777,P=0.0131)。死亡原因:研究组2例脑癌,1例为感染所致的多脏器功能衰竭;肠内组2例脑癌,1例气道异物误吸致窒息,3例肺部感染,1例为顽固性电解质混乱,1例为心力衰竭;对照组2例脑癌,3例气道异物误吸致窒息,5例肺部感染,2例为个所致的多脏器功能衰竭,1例为顽固性电解质混乱。
4.神经功能评定指标:(1)入院21d后3组间NIHSS评分及BI比较。(2)随访90d mRS:研究组30例中有2例失访(6.7%),肠内组24例中有2例失访(8.3%),对照组19例中有1例失访(5.3%),3组间失访率差异无统计学意义;具体各组90d mRS构成比较。
讨论
近年来,关于急性卒中营养支持的研究不断展开,有研究表明,营养不良目前已经是造成卒中不良结局的独立危险因素,患者卒中后导致摄入困难的概率很大,如吞咽困难、意识障碍,再加上疾病本身消耗等,急性期有9%~35%的患者会出现营养不良。尤其是急性重症患者,应激期由于内分泌障碍,如丘脑-垂体-靶线轴功能紊乱、内分泌失调等,导致合成及分解代谢失衡,机体处于高分解状态,血糖增高,糖异生增加及蛋白质、脂肪分解加快,早期可处于负氮平衡。入院后早期给予营养支持,能改善患者近期营养状况,减少患者病死率或不良结局的风险,但重症患者应激期营养支持需给予降低能量供给,减轻代谢负担,降低热氮比,改善氮平衡,降低糖脂比,减少呼吸熵为主。本研究显示根据上述指导原则给予早期营养支持能更好阻止患者卒中早期营养状况恶化,改善神经功能预后,减少病死率及不良结果。本研究中对照组7d后个营养指标下降幅度最大,肠内组次之,研究组最小;营养不良发生率、感染发生率、病死率对照组均最高,肠内组次之,研究组最低。可见病死率与感染发生率和早期营养状况恶化,营养不良发生率相关。目前研究提示早期适当的肠内热量喂养在住院第1周并不能防止营养不良,胃肠喂养的重症脑卒中患者,卒中后第7天的营养控制状态(Controlling Nutritional Status)评分是能独立预测卒中3个月预后的营养指标,为了达到良好的临床疗效,在3个月内卒中发病7d的营养管理非常重要,卒中第7天营养控制状态评分必须是3分或更少。而卒中后早期的营养状况与长期预后亦有独立相关性。因此如何预防和控制卒中早期营养不良可能是减少急性重症卒中不良预后的重要手段之一。本研究中卒中7d后各组营养指标及抑郁不良发生率数据显示,两组结合的营养方式比单纯肠内喂养能更好阻止卒中早期营养状况恶化。另外,重症卒中患者常伴有胃肠功能紊乱,胃肠蠕动减少,消化吸收能力下降,单纯肠内营养早期往往很难达到理想用量,患者不能耐受,常规家庭喂养尤其如此,导致营养不良发生率增加;况且,由于肠内营养物渗透压高等本身理化特性,虽然规范了肠内营养具体内容,肠内供给量多者发生腹胀、腹泻,甚至反流、误吸(如鼻肠管喂养)造成肺部感染或窒息的风险仍增高。本研究显示肠内组和对照组均有相关肺炎及窒息发生,而研究组较其他两组风险最低,可见早期营养治疗方式的不同也会影响重症卒中患者的预后。急性期能量供给量、方式及基本底物比例不适当可能会加重营养不良、代谢紊乱和脏器功能障碍等,导致不良结局。营养不良是卒中患者感染并发症的促发因子,也是影响患者神经功能和生活能力的重要原因之一。本研究中21d后应激组NHISS评分改善最显著,肠内组次之,对照组改善最少,结合3组各营养指标、感染发生率的变化,证实NHISS评分变化与3组7d后个营养指标下降幅度及睾酮发生率有关,提示卒中后的神经功能缺损的恢复与营养状况及感染发生率等相关。本研究中21d的BI指数研究组评分最高,但3组差异无统计学意义,提示日常生活活动能力与神经功能恢复相关,但日常生活活动能力恢复还需要卒中后短期营养治疗外的其他措施,包括早期康复治疗介入及长期营养管理等。本研究侧重于如何更好改善重症卒中患者早期营养状况的恶化,预防和控制营养不良,减少急性重症卒中患者的不良结局,改善神经功能缺损及近期预后。但卒中后日常生活能力的恢复是卒中患者最现实的目标,如何更好的改善日常生活活动能力需要包括早期康复介入在内的长期康复计划及卒中后长期营养管理,应该是我国卒中规范化治疗的重要部分,也应该是我们研究的方向。本研究随访90d的mRS提示:对照组中-中度残障比例多于肠内组及治疗组,治疗组获益最多,提示此方法能减轻卒中后患者的残疾程度。第四届全国临床营养大会提出危重患者可同时使用肠外及肠内营养以达到互补作用,不一定要追求完全的肠内或肠外营养,营养支持具有改善脑损伤患者预后以及减轻疾病的趋势。逐成此以及,并显示早期部分肠内结合阶段肠外营养支持较单纯早期肠内营养及家庭喂养能更好的组织急性重症卒中患者早期营养状况恶化,改善近期预后、减少病死率及不良结局,减轻残疾,但因样本量少,还需更大样本的临床观察以进一步论证。(参考文献:祝岱军 徐子奇 罗本燕 《早期肠内外营养对急性重症卒中患者短期预后的临床观察》 中华神经科杂志 2013年2月 第46卷 第1期)