营养管理：卒中整体管理基本环节

卒中患者的预后转归收多方面因素的影响，作为临床医生，可能更多的是在疾病层面关注影响预后的因素，而营养障碍也可以直接影响患者的预后，一项关于营养不良对卒中患者预后影响的荟萃分析显示：营养不良可延缓患者神经功能的恢复、增加死亡率、增加致残率、增加严重感染率，延长患者的住院日。本刊中有关营养支持对卒中预后影响的论著也说明了营养的重要性。但遗憾的是，这一环节往往被临床医生忽视。

老年卒中患者在发病前可能就存在营养障碍，一项研究显示，在护理之家的老年人中营养障碍的发生率为39%，社区的老年人中营养障碍的发生率为6%。卒中后营养障碍的发生率为11.3%，美国2011年的研究发现，入院时营养障碍的发生率为16.3%，14 d后为35%。从以上数据可以看出，对卒中患者的营养障碍应该给予高度重视，营养管理应该成为卒中卒中综合治疗的一个重要组成部分，而且是卒中管理体系中的基础部分。

营养管理涉及4个方面：

1. 营养风险的筛查：这是发现患者是否存在营养问题和是否需要进一步进行全面营养评估的过程，其目的是预测由于营养因素而导致个体结局出现好或坏的可能性，预测营养支持是否影响了个体结局。按照各国的指南及专家共识推荐，患者应在入院后48 h内进行营养筛查，任何患者存在营养不良或进食困难时都应给予营养支持。筛查量表可以选择营养风险筛查2002（mutrition risk screening,NRS2002）,这是基于128项随即对照研究循证基础的营养筛查工具，2003年由欧洲肠外肠内营养学会提出并推荐使用。中华医学会肠内肠外营养学分会亦推荐NRS2002作为营养筛查工具。

2. 营养状况评价：一旦存在营养风险，就应该进行营养状况评价，这个工作应该由专业营养师完成，评价内容包括人体测量（体质量指标、皮褶厚度、上臂围、上臂肌围），实验室检查（白浆蛋白、肌酐-身高指数、尿羟脯氨酸指数、氮平衡、机体免疫功能检测），评估卒中患者进食不同稠度食物的能力，确定各种并发症发生的风险，评估能量、蛋白以及液体的需要量，提出恰当的个体化管理方案[包括进食的方式（经口、非经口）]。如经口进食、须确定食物或液体黏度、代偿策略、吞咽治疗和口腔护理是否需要相关科室会诊。非经口进食须确定喂养途径（如鼻胃管或胃造口管）。

3. 卒中患者营养支持：营养支持涉及很多方面，包括能量与基本营养物质供给量，营养途径选择，肠内营养配方选择，肠内营养输注管道选择，肠内营养输注注意事项，肠内营养支持监测，肠内营养支持调整等多方面。能力与基本营养物供给量应该按照病情和年龄进行调整。在营养途径选择方面，只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持，任何原因导致胃肠道不能应用或应用不足，应考虑肠内营养支持或联合应用肠内营养支持。

4. 营养监测：营养监测应包括体质量（每月1次），血清蛋白（每周1次），血清白蛋白（<25g/L时可输注人血白蛋白），消化道症状（每4小时1次），鼻胃管深度及胃液性状，出入量（每日1次），血清电解质和肾功能（正常患者每周检测1~3次，异常患者至少每天检测1次），消化道症状（每4小时记录1次），胃残留液（每4小时抽吸胃残留液1次）。

无营养不良风险患者，无需额外补充营养。FOOD研究的第一部分研究了入院前30 d能够吞咽的4023例卒中患者，比较普通医院饮食和普通医院饮食联合口服营养补充的效果，发现两种饮食对患者的死亡和不良预后的影响没有统计学意义。（参考文献：张通 《营养管理——卒中整体管理中的基本环节》 中华神经科杂志2012年12月第45卷第12期）

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