难治性
肾病是指激素抵抗,依赖,反复发作,或因不能耐受激素副作用而难以继续用药的原发性肾病综合征 [1] 。笔者在西医治疗基础上配合中医益气养阴法治疗难治性肾病取得满意疗效,现介绍如下。
1 资料与方法
1.1 西医诊断标准 按照中华医学会肾脏病专业委员会第二届肾脏病会议修订的“肾小球疾病分型意见”中肾病综合征的诊断标准确诊为原发性肾病综合征,同时具备以下任何一项即诊断为难治性肾病 [2] 。(1)激素初治8周无效或仅部分有效。(2)初治8周有效,但复发后再治无效。(3)治疗过程中出现频繁复发(指半年内复发2次,1年内复发3次)或皮质激素依赖者。(4)皮质激素与细胞毒药物联合治疗无效者。
1.2 一般资料 本组60例,其中男36例,女24例,平均年龄38.03±12.09岁,平均病程13.48±11.07个月,平均住院天数49.12±21.76天;治疗前激素最大用量70mg/d,最小用量30mg/d,平均用量52.26±15.94mg/d;60例中激素依赖型45例,占75.1%,激素抵抗型5例,占8.3%,反复发作型10例,占16.7%,无不能耐受激素副作用者;21例患者曾行肾活检,其中微小病变型7例,系膜增殖型10例,新月体形成型4例。按随机化原则将60例患者分为治疗组和对照组各30例,两组在性别、年龄、病程等方面无明显差异(P>0.05)。
1.3 治疗方法 对照组方案:(1)强的松:成人1mg/(kg?d),晨起顿服,6~8周减量,每周减量为每日原先剂量的10%,减至0.5mg/(kg?d)后酌情延长疗程减量。(2)在强的松原维持量基础上强化治疗:①甲基强的松龙:1.0g/d,连续冲击3天后,口服强的松0.5~1mg/(kg?d)维持。②环磷酰胺:每月1次,每次每天0.4~0.6g静滴,连用2天。用足3~6个月后依具体情况拟定具体方案。③对症支持治疗:给予血小板解聚药(潘生丁)、降脂药、抗感染、降压等处理。治疗组方案:在对照组基础上合用中药益气养阴剂,每日1剂,水煎分2次口服,组方如下:黄芪30g,党参、生地、泽泻、山萸肉、茯苓、山药、益母草、怀牛膝、枸杞各15g,麦冬、川楝子、丹皮各10g。阳虚加肉桂2g,仙茅、淫羊藿各15g;阴虚有热加知母、黄柏各10g;阴虚水肿加车前子15g;小便短赤、灼热明显加石韦15g,竹叶10g;水肿少尿甚者加赤小豆、大腹皮各15g;易
感冒者加防风10g;感受外邪者加用银翘散。1个月为1个疗程,共用2个疗程观察疗效。
1.4 观察指标
1.4.1 主要症状 神疲乏力、食欲不振、腰膝酸痛、腹胀尿少、恶心呕吐、水肿、疮疖、怕热多汗、心悸
失眠、咽部干痛、头胀头痛、
脱发、大小便情况。
1.4.2 实验室指标 24h尿蛋白定量(24hupQ)、肾功能[包括尿素氮(BUN)、血肌酐(SCr)、血尿酸(SUA)]、血浆蛋白[包括
白蛋白(A)、球蛋白(G)]。
1.5 统计学处理 所有数据均以均数±标准差(X±s)表示,采用配对t检验及X 2 检验。
2 结果
2.1 疗效观察 疗效判定标准:依据国家中医药管理局1987年制定的中药治疗
慢性肾炎的临床研究指导原则判定疗效 [3] 。
2.2 治疗结果 治疗组30例,完全缓解5例,占16.67%; 基本缓解8例,占26.67%;部分缓解13例,占43.33%;无效4例,占13.33%。总有效率达86.67%。对照组30例,完全缓解2例,占6.67%;基本缓解5例,占16.67%;部分缓解11例,占36.67%;无效12例,占40%。总有效率达40%。两组结果比较差异有显着性(u=2.04,P<0.05)。
表1 24h尿蛋白、血浆蛋白、肾功能、血脂治疗前后比较 (略)
注:与治疗前相比, ˇˇˇ P<0.001, ˇˇ P<0.01, ˇ P<0.05
经上述观察,治疗组主要症状均有明显改善,副作用发生率明显下降,激素平均用量减至35.96±10.26mg/d,较采用本治疗前减少37.5%;但可能由于观察疗程有限,治疗前后激素用量差异无显着性(P>0.05)。
3 讨论
难治性肾病是原发性肾病综合征的一种,比例约占50% [4] 。目前单纯西医治疗效果不理想,众多学者力求从中西医两方面探求病因,寻找最佳结合方案来提高疗效。难治性肾病在祖国医学属“水肿”范畴,多数学者认为脾肾两虚为其根本,邵朝弟教授多年临床探索认为,必须根据所选西药寒热、温凉属性分析病情,通过中西药的协同作用,才能提高疗效。故气阴两虚为其主要特征。脾肾两虚,敛摄无权,大量蛋白尿泄漏,造成真阴亏虚;
肾虚脾弱,易感外邪,外感之邪以风热、热毒为多,热为阳邪,最易伤阴;脾虚湿蕴,郁而化热,湿热蕴结,伤及气阴;难治性肾病大多用激素治疗,激素为助阳生热之药,久用易损真阴、抑真阳,导致气阴两虚,长期大量利尿剂、香燥渗利太过,水分摄入受限,蛋白质摄入乏源,进一步造成阴虚。肝肾同源,肾水亏损,水不涵木,或肝用过极,耗伤肝阴,日久可导致肝阴肾阴亏损。邵教授主张配合西医治疗基础上重用益气养阴,从肝、脾、肾三脏论治。
方中黄芪补气要药,又具利水祛湿之功,能实土封堤,防精微外漏;党参补中益气,津生血复,与黄芪相配,互相促 进,增其补益之功。生地为“补肾要药,益阴上品”(《本草汇言》),滋水涵木,益精柔肝;山萸肉补肝肾,涩精气,固滑脱;山药健脾益肾,固精缩尿;泽泻泄肾浊虚火;丹皮凉血化瘀,清泻肝火;茯苓健脾利水。麦冬润肺复其治节,清金制木;枸杞养阴益血柔肝;川楝子“顺其条达之性,是为滋养肝阴无上良药”,疏肝解郁,平其横逆。益母草和营利水不伤阴,行血祛瘀;怀牛膝善补肝肾,兼有利尿、活血之效,与生地相配,增其益肾养阴之力。全方共奏气阴双补,活血利水之功。中西医结合已成为治疗难治性肾病的发展趋势,前景广阔。本研究提示一定要通过中西药的协同作用,才能稳定患者病情,减少蛋白尿,改善肾功能,减少激素用量,降低激素副作用从而提高疗效。
参考来源:《中华医学实践杂志》2004年8月3卷8期;《中西医结合治疗难治性肾病的临床观察》;黄智莉 邵朝弟