随着血液透析技术和透析方案的完善,尿毒症患者长期存活率得以提高,终末期
肾病接受透析的患者中
糖尿病肾病(DN)患者的比例也在逐年递增,但接受血透的DN患者与非DN患者相比在长期存活方面存在更大的风险,如何提高DN 患者的长期存活率及生活质量将是一个重要课题。本文就我院近5年来接受血透的42例DN患者情况作一分析与探讨。
目的:探讨影响终末期肾病(ESRD) 血液透析患者生活质量及长期存活的各种危险因素及防治方法。
方法:选择42例终末期糖尿病肾病血透患者和同期50例相同年龄段非糖尿病血透患者,分别观察死亡原因、存活率、并发症及血生化改变。
结果:①糖尿病肾病组1年和2年存活率分别为81%和71%。主要死因是心血管病变,其次是感染。②首次透析时的肌酐值与病死率成正比。③影响透析效果的主要并发症是心血管病变(86%)、
高血压(88%)、透析
低血压(31%)、感染(50%),与非糖尿病肾病组比较有显著性差异。
结论:糖尿病肾病终末期患者较非糖尿病患者应更早进行血透,控制两次透析期间的体重增加<2.5kg,减少透析时血糖波动,防治并发症是减少危险因素,提高存活率及生活质量的关键。
1 对象与方法
1.1 对象:观察2003年1月~2007年12月在我院血液透析(HD)的终末期DN 患者42 例,均为2型糖尿病,其中男22例,女20例,年龄45~78岁,平均年龄59.5岁,60岁以上患者占70%。设立同期HD的非DN 患者50例为对照组,平均年龄58岁,其中男32例,女18例。全部患者内生肌酐清除率(CCr)<10ml/min。
1.2 方法:所有患者每周透析2~3次,每次4.5h,血流200~250ml/min,透析液流量500ml/min,部分患者间断行血液透析并滤过(HDF)。并采取控制血压,皮下注射胰岛素或口服降糖药控制血糖,常规补充铁、钙、活性VitD3、叶酸、维生素、促红细胞生成素等治疗措施。各组分别于透析前后测量血压(BP)、血尿素氮(BUN)、肌酐(SCr)、血糖(Glu)、二氧化碳结合力(CO2CP)、钾(K)、钠(Na)、钙(Ca)。维持血透期间检查血红蛋白(Hb)、
白蛋白(Alb)及部分DN患者测定糖化血红蛋白(HbA1c)水平。并观察对比临床症状、存活情况、死亡原因、并发症情况等。
1.3 统计学处理:计量资料用平均值±标准差表示,配对资料用t检验及χ2检验。
2 结果
2.1 存活率与开始透析时间的关系:DN组1年内死亡8例,2年内死亡12例。非DN组1年内死亡3 例,2年内死亡5例,见表1。两年存活组与死亡组首次透析时肾功能情况见表2。
2.2 死亡原因:DN 组主要死因是心血管病变(冠心病、心律失常、心衰等),占55%(其中心衰43%、心跳骤停12%);其次为严重感染,占43%。非DN组主要死因为心
脑血管病变。
2.3 透析充分性与并发症的关系:DN组影响透析的主要并发症是高血压、心血管并发症、感染、透析低血压等,与非DN组比较有显著性差异(表3)。透析低血压的发生率与超滤量有较大的相关性(表4)。上述并发症使患者透析时耐受性降低,导致透析不能顺利完成,是影响HD患者生存和生活质量的主要问题。表1 两组存活率及存活年限比较表2 透析时机与存活情况表3 两组并发症与合并症比较注:与非DN组相比,①P<0.05,②P<0.01表4 透析低血压发生率与超滤量的关系注:两组比较,①P<0.01
2.4 生化检查:部分血生化指标见表5。DN组透析前血糖明显高于非DN组;白蛋白明显低于非DN组,而两组患者透析前后血K、Na 、Ca 、CO2CP 、BUN、SCr 相比无显著性差异。10 例DN患者HbA1c平均值为6.9%。表5 两组生化指标比较 注:与非DN组比较,①P<0.01
3 讨论
终末期肾病患者进入维持性透析后死亡率相对较高,尤其近年来国内终末期肾病患者中DN 患者所占的比例在逐年上升,目前我科DN 患者约占26%,并且70%为老年患者,本类患者的长期存活率及生活质量必将引起社会的关注,其中的危险因素非常重要。本组资料显示DN 组病死率比非DN组高,存活者生活质量比非DN 组差,两组比较有显著性差异。其中DN 组的主要死因是心血管病变占55%,其次是感染占43%。
结合我院近5年来血液透析情况得知终末期糖尿病肾病血液透析存在的危险性较高,那么如何提高终末期糖尿病肾病血液透析患者的长期存活率及存活患者的生活质量,讨论如下:首先应早期血透。本文DN组1年内死亡的患者中大部分在开始接受透析时全身情况较差,难以纠正,而在短期内死亡,DN患者两年存活组与死亡组比较,他们首次透析时SCr相比有显著差异。我国的现况是很多终末期肾病患者不能及时开始肾替代治疗,左力等等报道除了经济原因外,诊断偏晚和患者不愿接受现实占了较大的比例。在患者出现严重并发症之前择期透析也许可以改善患者的预后。资料证明通过早期血透,患者1 年存活率明显提高,是其他防治措施的前提。其次需要充分透析及防治并发症。本文DN组的主要并发症是心血管病变、高血压、透析低血压、心衰,与非DN 组比较有显著性差异。心衰是DN患者致死的重要因素,早期有效的控制血压可以减少心衰的发生率。透析间期体重增加量过多是DN 患者的一项独立危险因素,是引起心衰及透析低血压的首要原因,必须严格控制干体重。据我们统计,DN 患者透析间期体重增加不要超过2.5kg,超滤率<600ml/h,采用序贯钠透析-超滤、低温透霄,高龄DN患者血流量不宜过高,通常200~250ml/min。此外DN患者并发感染占50%,主要是肺晨感染,是致死的次要原因。感染使患者透析时耐受性差也是导致透析不充分的原因之一。所以要强调尽早积极控制感染,选用敏感的抗生素。再次控制血糖水平很关键。高血糖及透析中血糖的波动是DN患者的另一个独立危险因素,DN组较非DN组透析前后血糖博动大,且DN患者对低血糖的耐受性较差,故接受血透后胰岛素及口服降糖药须作调整,以防低血糖的发生。一般血糖控制水平以餐前不超过7.8mmol/L,餐后2h不超过11.1mmol/L为宜,血糖不宜降得过低。本文统计两组透后血糖无显著性差异,低血糖的发生率也不高,与要求DN患者血透前不用降糖药,透析中适当进食有较大的关系。HbA1c是监测血糖控制水平的良好指标,HbA1c应控制在7.5%以下,本组10例DN患者平均值为6.9%,说明血糖总体水平控制良好。最后必须强调提高血液透析患者的营养状况。我们知道低蛋白血症是透析患者死亡的另一独立危险因素,本文显示DN组低蛋白血症比非DN 组严重,有显著差异。因此应加强热量和蛋白质的补充,在排除潜在感染的基础上,应用促红细胞生成素的治疗效果显著,可改善贫血,改善营养状况,提高生活质量。
总之,终末期肾病尤其终末期糖尿病肾病患者早期充分的血透、控制血糖、防治并发症、营养支持是提高存活率及生活质量的关键。
参考来源:《吉林医学》2009年9月30卷17期;《终末期肾病血液透析患者危险因素分析》;张睿,姚 伦,宋国巍