耻骨上经膀胱前列腺切除术,目前仍然是
前列腺增生治疗常用的手术方式之一,但术后痉挛和继发性出血是前列腺切除术后主要并发症[1],
冠心病患者行前列腺切除术有更大的手术风险,现将30例冠心病患者行前列腺切除的护理体会报道如下。
目的:根据冠心病人心肺功能特点,探讨耻骨上经膀胱前列腺切除术后的护理要点。
方法:通过术后持续心电图监护、血氧饱和度及生命体征监测,有效膀胱冲洗,术后镇痛和
导尿管气囊早期减压,以及加强心理护理及健康教育等综合措施平稳度过围手术期。
结果:全组30例患者,平均住院13天,全部治愈出院。
结论:通过加强监护和综合护理,可有效预防和减少冠心病患者前列腺切除术后的并发症,缩短住院时间,减轻病人痛苦。
1 临床资料
本组30例,年龄65~86岁,平均73岁,病程7~12年,术前根据国际前列腺症状评分,直肠指检,前列腺三线径B超和尿流率检测,诊断为前列腺增生症,经药物治疗无效,并均伴有冠心病,其中稳定型心绞痛17例,陈旧性下壁心肌梗死2例,陈旧性前间壁心肌梗死5例,缺血性心肌病5例,因III度房室传导阻滞术前安装临时起搏器1例。
2 护理措施
2.1 加强心电监护 术后进入监护室进行心电监护,除严密观察血压、脉搏、呼吸及血氧饱和度(SpO2)外,注意心电图ST-T的变化及心律失常情况[2],重要的目的是早期发现心肌缺血和心肌梗死[3],T波改变可能是心肌缺血的表现,但为非特异性。ST段上移或下移1mV以上,尤其是进行性加重的ST段改变,提示心肌梗死。如发现异常应及时报告医生,及时处理。
2.2 氧治疗[3] 术后疼痛、恐惧及手术本身的刺激,使心率加快,心肌耗氧量增加,冠心病病人因冠状动脉硬化或冠状血管痉挛,使心肌供氧不足,耗氧增加和供氧不足可加重心肌缺血,术后应保持有效吸氧,一般应低流量(1~2L/min)给氧1~3天[3],因低氧血症和肺通气-血流分布不均主要发生在术后3天内。有统计表明,术后第3天心肌梗死的发生率最高[3]。
2.3 预防膀胱痉挛及出血
2.3.1 保持有效的持续膀胱冲洗 妥善固定引流管,确保引流通畅,严密观察引流液的颜色和引流量,保持冲洗速度与引流速度一致,并根据引流液颜色深浅及时调整冲洗速度,当引流液颜色加深时,应加快冲洗流量,严防膀胱内血块形成,必要时辅助负压吸引,及时清除膀胱内小血块。调节冲洗液温度,冲洗液温度过低,易刺激膀胱逼尿肌,引起膀胱痉挛导致继发性出血,冲洗前将冲洗液预热,冲洗液加热器为HW3人体输液恒温仪,使冲洗液温度秋、冬保持32~35℃,春夏季为22~25℃。
2.3.2 加强心理护理 膀胱痉挛时患者出现强烈尿意、肛门坠胀、下腹部痉挛性疼痛,膀胱冲洗液流速减慢,甚至发生逆流,引流液颜色加深,这些现象均会使患者产生恐惧、焦虑心理,甚至担心会失去生命。所以,应关心、安慰患者,耐心解释疑问,可请已行同种手术的恢复期患者做现身说法,也可述说自己的亲戚做过此种手术,也出现这些现象甚至更严重,最后均康复出院,使患者知道这些现象是正常的,人人都必须经历的,因而消除恐惧心理。
2.3.3 镇痛和尿管气囊早期减压[4] 术后剧烈疼痛不仅使病人难以忍受,而且可诱发膀胱痉挛和出血,诱发
高血压和冠状动脉痉挛。所以,术后留置硬膜外自控镇痛泵72h(药液配制为生理盐水100ml+吗啡10mg+罗哌卡因150mg)是必不可少的人性化措施,在持续镇痛过程中,一旦患者意识到疼痛加剧,可随时按压镇痛泵按钮,及时止痛。术后24h后减少气囊内N S 5~10ml,48h后再减少气囊内N S 5~10ml,72h后排空气囊,由术中缝置的丝线固定导尿管。若减压过程有血尿加重,可重新向气囊内注入生理盐水,等再过24h后继续减压,直至排空气囊。这样,及早地解除导尿管气囊的刺激和压迫,有利于前列腺窝的收缩,同时在镇痛期间也消除了诱发膀胱痉挛和膀胱激惹的重要因素。
2.3.4 术中置耻骨后引流管 术中置耻骨后胶管引流较放置香烟引流有以下的优点:能直接观察引流液颜色、性质、量,避免敷料渗湿,因而增加病人舒适感,改善睡眠。
2.3.5 防止感染 感染可使膀胱痉挛,加重创伤,引起粘膜坏死、溃疡或反复发炎,所以护理上要严密防治泌尿系感染,特别是对导尿管的护理,要保持会阴部的清洁,会阴清洁消毒2次/d,及时去除尿道外口分泌物及结痂,严格无菌操作,合理使用抗生素。
2.4 其他有关护理措施[5]
2.4.1 术后平卧3d,以防发生继发性出血,减少心、脑耗氧量,3d后改为半卧位,有利于体位引流,减少腹胀,促进胃肠功能恢复及肺部气体交换,指导患者掌握减轻疼痛的方法,如改变体位时动作忌过猛,咳嗽、活动时用手按压伤口。
2.4.2 指导患者深呼吸、有效咳嗽和咳痰方法,定时翻身叩背,必要时给予雾化吸入疗法,防止肺部感染。
2.4.3 严格掌握输液速度,防止发生肺水肿和心力衰竭,恢复进食后嘱病人多饮水,可起到内冲洗作用,术后3~4d起,鼓励患者勤翻身和床上活动,防止褥疮、下肢静脉栓塞和呼吸道感染。
2.4.4 术后1周内不作肛管排气或灌肠,以免损伤前列腺窝引起出血。
2.4.5 拔导尿管前1~2天开始进行肛门括约肌收缩锻炼,尽快恢复排尿功能。
2.5 出院健康教育
2.5.1 保持大便通畅,避免用力排便引起腹内压增高而导致继发性出血,
便秘时可口服缓泻剂。嘱病人多饮水,进食营养丰富低脂高纤维饮食,多吃新鲜蔬菜和水果。
2.5.2 术后3个月内避免性生活、持重物、长途步行,并禁烟、酒。
3 结果
本组30例患者均顺利度过围手术期,随访4~6个月,无排尿不畅、尿道狭窄、尿失禁、尿潴留、严重尿路感染病例,术后IPSS8.2~1.6分,生活质量评分(QOL)1.4~0.2分,Qmax17.0~2.3ml/s,无心肌梗死发生。
4 讨论
冠心病患者保持大小便通畅和避免不良刺激对预防冠心病恶化至关重要,而冠心病患者伴发前列腺增生症时,由于排尿困难、尿潴留、夜尿次数增加,生活质量明显下降。在治疗冠心病的同时需要积极治疗前列腺增生症。一般而言,手术治疗对前列腺增生症的疗效肯定,但须掌握好手术时机和采取综合护理措施。冠心病患者行前列腺切除术仍有较大的手术风险,术后加强监护和采取综合护理措施,可有效预防和减少冠心病患者前列腺切除术后的并发症,如前列腺切除术后膀胱痉挛等。引起膀胱痉挛的诱发因素有:1)前列腺手术造成膀胱创伤及刺激;2)术后导尿管和气囊使膀胱颈及三角区压力改变;3)术后导尿管和膀胱造瘘管引流不通畅,造成膀胱平滑肌收缩和痉挛;4)便泌、膀胱冲洗液温度偏低以及焦虑等不良心理状态亦可诱发膀胱痉挛;5)膀胱及尿道感染,使膀胱及尿道粘膜的敏感性增高引起膀胱痉挛。针对上述的诱发因素,在护理时,应保持各种引流
管通畅;防治感染;膀胱冲洗液要适当加温;防止便泌;早期气囊减压,以减少对膀胱三角区的刺激。根据应激学说,痉挛、出血和紧张恐惧的情绪均作为应激源刺激机体。当刺激达到一定程度,机体可发生一系列病理、生理生化改变,肾上腺素、儿茶酚胺等分泌增加,使心率加快、血压升高,此变化增加心脑耗氧量,加重心脏负担。而合并冠心病患者围术期死亡率为一般病人的2~3倍[3],其严重时刻往往不在麻醉与手术期间,而在手术后。故术后良好的医疗护理极为重要,可明显降低并发症的发生率和死亡率[3]。本组患者,在冠心病好转或稳定期,行耻骨上经膀胱前列腺切除术,通过术后严密监测生命体征,有效膀胱冲洗,术后镇痛和尿管气囊早期减压等综合措施,缩短住院时间,减轻病人痛苦,顺利度过围手术期,无发生心肌梗死和并发症,全部治愈出院。
所以,严密监测生命体征、稳定患者情绪、保证有效供氧、保持有效膀胱冲洗、镇痛和早期气囊减压、预防感染是冠心病患者行耻骨上前列腺切除术后的护理要点。
参考来源:《齐齐哈尔医学院学报》2006年11月27卷15期;《冠心病患者经耻骨上前列腺切除术后的护理体会》;卢晓丽 许哲 蔡惜贞