我院自2004年3月~2008年4月采用经尿道前列腺电切(TURP)治疗重度
前列腺增生64例,疗效满意,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料:本组64例,年龄58~87岁,平均71.6岁,病程2~15年,均有典型的前列腺增生症状,并经直肠指检,B超和尿流率测定明确诊断。26例有尿潴留病史,按Rous标准,Ⅲ度增生42例,Ⅳ度22例。根据经腹B超测评公式(前列腺重量=0.5×1.05×前列腺后径×左右径×上下径)计算前列腺重量68~120g。并发心脏疾患、
高血压和
糖尿病26例,国际前列腺症状评分(IPSS)平均9.6分,生活质量评分(QOL)平均1.8分。最大尿流率(MER)为(6.2±1.5)ml/s,平均尿流率(AFR)(2.2±0.9)ml/s,膀胱残余尿(PVR)为(212±60.6)ml;均行血清前列腺特异性抗原(PSA)检查,其中血清PSAP>4.0ng/ml者术前均已行前列腺穿刺活检,排除
前列腺癌。
1.2 治疗方法:在连续硬脊膜外腔麻醉下,采用德国StorzF26电切镜,30°观察镜,电切功率100~150W,电凝功率60~80W,以5%甘露醇冲洗液,持续低压冲(40~60cm H2O)。手术中间隔静脉推注速尿,常规静脉滴注高渗氯化钠液,防止低钠血症,常规耻骨上膀胱穿刺造瘘。采用改良式分区切割法,中叶增生明显,先5点、7点处切槽达包膜,上至膀胱,下至精阜,切除中叶;左右侧叶增生明显,则于11点、1点处向6点精阜处分别沿包膜切槽,深近前列腺包膜顺时针或逆时针逐段向前列腺尖部切除,处理前列腺尖部,修平创面,彻底止血,用ELLik’s吸出前列腺碎块,排尿通畅试验良好,置F22三腔气囊
导尿管冲洗,3~5d拔除导尿管。
2 结果
手术时间45~120min,平均75min,切除前列腺60~105g,平均80g,2例输血200ml,2例输血400ml,术中局限性包膜穿孔2例,无经尿道电切综合征(TURS)及死亡病例发生,无永久性尿失禁及尿道狭窄,术后住院4~7d,平均6d。术后随访6~12个月,IPPSS平均7.2分,QOL平均1.8分,MER平均14.8ml/s。
3 讨论
前列腺患者腺体的大小与尿路梗阻的程度不呈比例关系[1]。但前列腺大小与膀胱出口梗阻呈明显正相关[2]。因此,尽量切除前列腺组织为治疗原则[3]。TURP是治疗前列腺增生的金标准,但TURP治疗重度良性前列腺增生对手术者的技术、熟练程度要求较高;同时,相当一部分患者合并心、脑血管等脏器病变,给手术带来一定风险。TURS和术中、术后大出血是泌尿外科医生最惧怕的并发症,一旦发生,处理非常棘手。
3.1 充分的术前准备:术前应充分了解心、脑、肺、肝、肾等器官的功能状况,积极治疗并发症,尤其对合并心、脑血管疾患者,必须经内科治疗使病情稳定,糖尿病患者必须将血糖控制平稳,对尿潴留已致肾功能受损,应留置尿管或充分引流,直至肾功能改善后再行手术。合并症未得到有效控制为手术禁忌证。术前口服
保列治可减少术中出血。
3.2 良好视野和准确熟练切割:TURP术中最重要的是辩认标记物(精阜)和各种组织解剖形态及止血。清晰的辨认前列腺包膜才能预防切穿包膜、避免TURS的发生,也只有切至包膜才能有效止血,而这一切都需要一个清晰的视野。常规行膀胱穿刺造瘘,使冲洗液循环既保持视野清晰,又减轻膀胱内灌注液压力,持续低压冲洗(40~60cm H2O)。耻骨上膀胱穿刺造瘘保持了冲洗的连续性,切除的组织碎块随时很容易被冲入膀胱不会阻挡视野;除切割膀胱颈及突出膀胱内的前列腺组织需保持膀胱一定充盈状态,其余切割时保持膀胱空虚状态,可以明显减少水的吸收。笔者认为除处理膀胱颈及前列腺尖部须小心,切割其他大块组织在有标志沟的情况下可以快速大块切割,笔者喜欢用外鞘的移动来调节,可以切下一长条前列腺组织,较大动脉出血须电凝止血,其余较小的出血在不影响视野的情况下不必刻意止血,待切至前列腺包膜时血可自止,这样可以节约大量时间,提高手术安全性。一般认为包膜穿孔是引发TURS的必要条件,术中静脉窦开放和包膜多处临界穿孔才是大量冲洗液吸收入血引发TURS的解剖学基础,冲洗液压力是引发TURS的一个可变因素。因此,良好手术视野是辩认标记物(精阜)和各种组织解剖形态,防止切穿包膜的基础。准确熟练切割的技术是手术成功的关键。
3.3 周密的术中术后监护及恰当的处理措施:冲洗液的吸收随手术出血和操作时间而增加,操作时间P>60min发生TURS几率显着增多[4]。因此,我们在手术中间隔静脉推注速尿,常规静脉滴注高渗氯化钠液,有效防治TURS发生。术中监测生命体征,了解患者神志、血压、脉搏、呼吸等情况,糖尿病患者术中血糖监测,观察是否有恶心、呕吐、神志不清等电切综合征临床表现并积极处理。
血清钠下降至125mmol/L以下,即使无不良症状,也应尽快纠正及结束手术[5]。术后24h内常规进行血钠、钾、氯、肌酐测定、血气分析、血氧饱和度和心电图检查,与术前比较有无差异,充分的术前准备、周密的术中、术后监护及恰当的处理措施、良好视野和准确熟练切割是重度良性前列腺增生患者实施TURP成功的保证。只要积极治疗并发病,预测手术和麻醉的风险,进行个体化的术前准备,作好妥善的术前和术后处理,控制手术质量和手术时间,经尿道前列腺电切术治疗重度良性前列腺增生患者安全、有效的方法。
参考来源:《吉林医学》2008年12月29卷23期;《经尿道前列腺电切术治疗重度良性前列腺增生(附64例报告)》;马新建,方永刚