我院于2002年4月至2007年4月为70例75岁以上、并发不同器官疾病的
前列腺增生症患者施行了手术治疗,疗效满意。现报道如下。
目的:探讨高龄高危前列腺增生症(BPH)围手术期的治疗,以提高手术的安全性及成功率。
方法:术前进行实际病情及手术危险性评估,治疗合并症,充分调整,采用耻骨上经膀胱前列腺切除术或经尿道前列腺电切术(TURP)进行手术治疗。
结果:除1例TURP手术接近结束时出现TUR综合征,2例术后当天出血需再次手术止血,其余均安全度过围手术期,无死亡病例。术后平均随访12个月,排尿通畅。
结论:高龄高危BPH患者只要严格掌握手术适应证,加强围手术期的处理,手术治疗是可行的。
1 资料与方法
1.1 临床资料:本组患者70例,年龄75~93岁,平均79.4岁,其中80岁以上25例。进行性排尿困难病史1.5~15年,平均5.5年。合并肺部感染29例,慢支肺气肿或肺心病25例,
高血压31例,
冠心病36例,陈旧性心肌梗死4例,
糖尿病15例,肝功能异常6例,膀胱
结石8例,膀胱憩室2例,肾积水或肾功能不全20例,尿路感染56例,反复膀胱出血5例,腹股沟疝4例,鞘膜积液2例。术前膀胱造瘘5例。本组中有57例出现过1次以上急性尿潴留。术前均行血常规、凝血功能、尿常规、生化、前列腺特异抗原(PSA)测定、直肠指诊、尿路及前列腺B超、残余尿量(RUV)测定、尿流动力学和心电图、肺功能等检查,排除神经性膀胱和
前列腺癌。直肠指检示:前列腺Ⅰ~Ⅱ度增生21例,Ⅲ度增生49例。B超检查前列腺最大径4.4~7cm,平均5.6 cm,RUV超过60 ml 32例。术前最大尿流率(Qmas)<10mL/s 52例。按国际前列腺症状评分(IPSS)及生活质量评分(QOL)仔细评估,术前IPSS 23~36分,平均30.7分。QOL 4~6分,平均5.3分。按Sohlegel法行手术危险性估价分类[1],Ⅱ级60例,Ⅲ级10例。
1.2 方法:本组46例行耻骨上经膀胱前列腺切除术,24例行经尿道前列腺电切术(TURP)。均采用连续硬膜外麻醉。术前充分准备,作全面详细的检查,尤其对心、肺、肝、肾的检查和评估。特别注意纠正病人的全身情况并治疗合并症。凡有尿潴留者要先行导尿,或耻骨上膀胱穿刺造瘘引流膀胱尿液,治疗尿路感染;肾功能不全者经充分引流尿液2周以上,待肾功能改善或稳定后再手术;重视心肺功能的改善,慢支肺气肿患者常规行血气分析,心肺功能检查,加强呼吸功能训练,纠正排痰方法,予以有效的抗生素控制感染,最大肺通气量在70%以上可手术;高血压、冠心病患者予以降血压、改善心肌功能措施,血压控制在140/90mmHg以下,心功能基本正常再予手术;近期有心衰或心肌梗塞应稳定半年以上才决定是否手术;糖尿病患者血糖应控制在8.0mmol/L以下,再手术治疗。对经过治疗仍不能纠正的病人则应选择保守治疗。术前12h禁食,4h禁水,术前晚予1:2:3液灌肠通便。术中常规吸氧,心电监护,监测血氧饱和度、呼吸、脉搏、血压等。行开放前列腺手术要求操作熟练,止血彻底,时间要短;进行TURP治疗者,原则是手术时间不超过1h。术后留置F20~22三腔气囊
导尿管,常规持续膀胱冲洗,根据引流液的颜色调节冲洗速度,保持尿
管通畅;术后予留置硬膜外镇痛泵,止痛解痉治疗;抗生素预防感染;同时给予给氧,心电监护,心肺功能减退者应用护心药物;维持水电解质平衡,补充足够的热量。
2 结 果
本组46例行耻骨上经膀胱前列腺切除术者手术时间45~90min,平均60min,2例术后当天出血需再次手术止血。24例行TURP者手术时间50~70min,平均58min,1例手术接近结束时出现TUR综合征(TURS),突发烦躁,呼吸困难,经气管插管,应用速尿、高渗盐,插入三腔气囊导尿管牵引压迫前列腺窝等抢救后病情稳定。其余均安全度过围手术期。行耻骨上经膀胱前列腺切除术者术后7~12d可拔除气囊尿管,排尿通畅后再拔除耻骨上膀胱造瘘管,行TURP者术后3~5d拔除尿管。术后共出现前尿道炎性狭窄2例,尿路感染11例,尿瘘3例,暂时性尿失禁9例,经提肛训练1~21d恢复正常,尿道狭窄患者经门诊尿道扩张后治愈,无手术死亡。全组患者术后排尿困难症状均消失,术后最大尿流率(Qmas)均>15mL/s。IPSS评分由术前平均30.7分降至8.3分。QOL由5.3分降至2.5分。经统计学处理IPSS、QOL评分术前术后比较差异有极显着意义(P<0.01)。全组患者术后均未有心、肺、肝、肾等系统疾患加重。术后生活质量明显提高,随访6~24个月,平均12个月,疗效满意。由于是高龄病人,无逆行射精及ED投诉。
3 讨 论
前列腺增生症(BPH)是老年男性最常见的疾病,发病率随年龄的增大而递增,75岁以上高龄的发病率很高,国外统计在70%以上[1],国内统计在50%以上[2,3] 。患者年龄在75岁以上,合并心、肺、肝、肾功能不全,脑血管意外后遗症,糖尿病之一者可视为高危前列腺增生症患者[4],高龄及高危前列腺增生症一直被视为是BPH开放手术的禁忌证。非手术疗法效果不确切,本组患者均为高危BPH患者。以前对这些患者常采用保守治疗,如药物治疗、射频治疗、微波治疗、膀胱造瘘等。但疗效欠佳,病人生活质量明显下降,甚至影响寿命,随着医疗水平的提高,为更多的高龄高危BPH患者提供了手术机会。本组70例,除1例出现TURS,2例术后当天出血需再次手术止血外,其余均平稳渡过手术,无手术死亡,术后均恢复了正常排尿。本组资料表明,只要严格掌握手术适应证,术前准备充分,高龄患者行前列腺切除术是可行的。
首先要严格掌握手术适应证,按Sohlegel分类Ⅳ级、王克孝分类Ⅴ级应属于手术禁忌症,本组70例中属Sohlegel法Ⅱ级60例,Ⅲ级10例。其次,术前应充分准备,均行血常规、凝血功能、尿常规、生化、前列腺特异抗原(PSA)测定、直肠指诊、尿路及前列腺B超、残余尿量(RUV)测定、尿动力学和心电图、心肺功能等检查,了解病人全身情况。对于尿潴留或合并梗阻性慢性肾功能不全者,要先行导尿,或耻骨上膀胱穿刺造瘘引流膀胱尿液,肾功能不全者经充分引流尿液2周以上,改善肾功能,尽量使血Cr控制在130μmol/L以下,控制尿路感染后再手术为宜;如有心功能不全者,予应用强心药,必要时加用利尿剂;慢支肺气肿患者常规行血气分析,心肺功能检查,术前
戒烟,吸氧,予超声雾化或氧气雾化,加强呼吸功能训练,纠正排痰方法,合理应用抗生素,最大肺通气量在70%以上再手术,以防术后发生ARDS或呼吸衰竭;有资料显示,约1/3 BPH病人合并有心脏病[5],经尿道前列腺切除术后,导致死亡最常见的是心血管方面的并发症[6]。所以高血压、冠心病患者应积极予以降血压、改善心肌功能措施,血压控制在140/90mmHg以下,心功能基本正常再予手术,必要时应请心血管专科医生会诊,协助治疗;近期有心衰或心肌梗塞应稳定半年以上才决定是否手术;糖尿病患者血糖控制不佳者,术前改用胰岛素降糖治疗,空腹血糖控制在8.0mmol/L以下手术及术后较为安全;患有
心脑血管疾病而接受抗凝治疗者,应予术前5d停止用药;肝功能不全者往往凝血功能较差,故术前要改善肝功能,纠正低
白蛋白血症及水、电解质紊乱等,使其在术前达到最佳状态,以提高病人的抵抗力,从而增加手术的安全性。对经过治疗仍不能纠正的病人应视为手术禁忌,不宜手术,选择其他治疗,如膀胱造瘘。术前12h禁食,4h禁水,术前晚予1:2:3液灌肠通便。术前还应作好病人的解释工作,让病人对手术方式、效果有正确认识,消除恐惧心理,治疗上予与配合。
本组70例均在连续硬膜外麻醉下手术,避免麻醉平面过高及使用对呼吸有影响的药物,以免影响呼吸功能。术中常规吸氧,心电监护,监测血氧饱和度、呼吸、脉搏、血压等。开放前列腺手术适用于前列腺腺体特别大(>80~150g)和合并有膀胱憩室、结石者。本组46例开放前列腺手术采用耻骨上经膀胱前列腺切除术,该术式较为简单,适用于基层医院,但需切开膀胱,出血较多。要求手术操作熟练、轻柔,止血要准确、彻底。剜出前列腺后立即用1%肾上腺素盐水纱布填塞腺窝,于5点及7点处缝扎前列腺动脉,重新形成膀胱出口后用F20~22三腔气囊导尿管牵引,气囊注水20~30ml,置于前列腺窝,一般能有效的止血。TURP是外科治疗BPH最常用的方法,扩大了前列腺手术治疗的适应证范围,使手术死亡率从60年代的2.5%下降到80年代0.2%[7],已成为治疗BPH的“金标准”。本组24例行TURP病人,前列腺腺体均≦80g,术中使用5%GS作为冲洗液,灌注压保持≦60cmH2O,补液多选用乳酸林格氏液。采用分段、分区切除, 5~7点处完全切除,即深达包膜,长度为膀胱颈至精阜处,创面要平整。电切时要适度,以精阜为标记,以免损伤外括约肌而发生尿失禁。倾塌的前列腺组织要修平整,否则易致水肿、感染、坏死,使术后排尿困难。尽可能减少出血及水中毒,力争减少和避免TURS的发生。本组中1例手术接近结束时出现TURS,突发烦躁,呼吸困难,急查血钠<125mmol/L,经气管插管,应用速尿、3%氯化钠,插入三腔气囊导尿管牵引压迫前列腺窝等措施后抢救成功。我们体会进行TURP治疗者,术中更应强调操作要轻柔、应用低压持续灌洗,冲洗液瓶高不超过60cm,最好术前用套管针耻骨上膀胱造瘘;止血要彻底,避免前列腺被膜穿孔及切开被膜外静脉窦,限制手术时间在1h以内。术后留置F20~22三腔气囊导尿管。
术后24h内继续予吸氧,心电监护,严密监护生命体征;持续膀胱冲洗,根据引流液的颜色调节冲洗速度,保持尿管通畅;常规使用抗生素;维持水、电解质平衡,补充足够的热量;避免用对肝肾有毒性的药物;糖尿病患者继续应用胰岛素控制血糖;术后止痛、镇静,防止膀胱痉挛对高危患者十分重要,术后膀胱痉挛可引起出血,甚至诱发心血管意外,有效的方法是手术完毕后留置硬膜外麻醉管[8],本组患者术后均有予留置硬膜外镇痛泵,持续镇痛。解痉治疗,预防膀胱痉挛,取得了较好疗效。但留置硬膜外镇痛泵可能引起不同程度的血压降低,多发生在术后24h内,应予注意。
参考来源:《河北医学》2008年4月11卷4期;《75岁以上高危前列腺增生症围手术期处理体会》;王乐浩, 李星洪, 张克斌, 许哲, 李光昭