良性
前列腺增生症(BPH)是老年男性常见病,有些患者年龄大于70岁,或者合并心、脑、肺等重要脏器的一种或多种疾病,临床统称为高龄、高危BPH[1]。这些患者手术风险较大,往往采用保守治疗的方法,很多患者需长期带尿管或膀胱造瘘管,严重影响生活质量。针对这些患者的治疗,一直是临床研究的难点和热点。本文2004年1月至2008年1月,采用经尿道前列腺汽化电切术治疗治疗高龄、高危BPH患者86例,效果满意,报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组86例,年龄70~88岁,平均年龄75岁;病程4~17年;保留尿管者29例,膀胱造瘘7例。根据临床表现、神经系统查体、前列腺指诊、经直肠彩超、前列腺特异性抗原(PSA)和尿动力学结果,均除外神经源性膀胱、尿道狭窄及
前列腺癌,诊断为BPH。其中Ⅰ°增生22例;Ⅱ°增生46例;Ⅲ°增生18例。合并
高血压45例,心肌缺血18例,陈旧性心肌梗塞10例,肺心病3例,慢性
支气管炎肺气肿15例,2型
糖尿病24例,肾后性肾功能不全7例,
脑卒中后遗症16例。ASAⅢ~Ⅳ级[2],术前查最大尿流率(MFR)、残余尿(PVR)平均分别为7.9 ml/s和155 ml(不包括尿潴留者和膀胱造瘘者),前列腺症状国际评分(IPSS)平均24.1分,生活质量评分(QOL)平均5.4分。
1.2 治疗方法 术前请内科医生针对性处理合并症,防治心功能不全,改善肺功能,高血压患者血压降至≤150/90 mm Hg,糖尿病患者术前控制空腹血糖≤8.0 mmol/L,肾功能不全患者留置尿管或膀胱造瘘管,脑梗死和心肌梗死患者病情需稳定≥6个月。术前2周开始口服
非那雄胺,术前1周停服阿司匹林。在病情稳定,估计能耐受麻醉和手术的情况下进行手术。
采用连续灌洗旋转式汽化电切镜,冲洗液选用5%甘露醇溶液,冲洗高度60 cm,汽化、电切和电凝功率分别为240、150和60 W。采用连续硬膜外麻醉。对于较小的前列腺,争取增生部全切+膀胱颈切开术:6点处以精阜为止点用铲状汽化切割电极切一条标志沟,深达包膜,再依次切除中叶、左侧叶、右侧叶及部分前叶。最后换用电切环精细的切除前列腺尖部,修整前列腺窝创面,使其光滑平坦,伴有膀胱颈硬化的行膀胱颈部5点和7点处切开,使膀胱颈部环形的内括约肌大部分或完全断裂,隐约可见脂肪组织。对于前列腺重量大于50 g者,常规行耻骨上膀胱穿刺造瘘引流冲洗液,采用部分电切法,对影响排尿、造成梗阻的部分予以切除,即切除造成梗阻的中叶及突入尿道的两侧叶,完全解除膀胱颈部梗阻。术后用球形电极严格止血。手术结束时观察:外括约肌完整,尖部腺体切除彻底,无残留腺体突入尿道遮挡视野,膀胱颈后唇平坦,前列腺窝充分敞开,形成一条圆锥形通道。控制手术时间在60 min以内,大于40 min者术中常规给予速尿20 mg。术中、术后多参数监护,严密观察重要脏器的功能变化,监测血糖、电解质的变化并及时纠正。术后常规应用抗菌素预防感染。
1.3 统计学分析 应用STATA(Ver 5.0)统计软件,计量资料以±s表示,采用t检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
本组患者均能安全耐受手术,均未输血,手术时间20~60 min,平均41 min。平均切除前列腺组织为20.5 g。术中未出现电切综合征。继发性出血1例,经治疗好转, 尿道口狭窄2例,经尿道扩张2~4次后,排尿恢复正常。术后无尿失禁和附睾炎发生。拔尿管时间3~7 d,平均3.5 d,病理报告均为BPH。全部患者排尿良好或明显好转。术后3个月复查MFR、PVR、IPSS和QOL。对比手术前后上述指标,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。表1 手术前和手术后3个月观察比较
3 讨论
高龄、高危BPH的治疗,临床上历来是个难题,很多医生的治疗方法趋向保守,采用口服药物,保留尿管,甚至膀胱造瘘,治疗效果不好,或者严重影响患者的生活质量[3]。经尿道前列腺电切术(TURP)被称为治疗前列腺增生的金标准,一直为泌尿外科医生普遍接受,在TURP基础上的经尿道前列腺汽化电切术,使得手术时间更短、出血更少,手术更安全,为高龄、高危前列腺增生患者提供了技术保障[4]。有报道认为前列腺增长1倍,51~70岁者需10年以上,71岁以上者需100年以上。我国成人前列腺增生速度为0.5 g/年[5],若切除5 g前列腺组织,就意味着自然病程推迟10年,这为经尿道前列腺部分电汽化切除治疗高龄、高危前列腺增生提供了理论依据。
3.1 重视围手术期的准备和处理 全面评估高龄、高危前列腺增生患者各脏器生理功能、代谢水平、应激潜能,并有针对性的治疗合并症,是确保手术安全的前提。术前请内科医师、麻醉科医师会诊,进行手术和麻醉风险评估,进行个体化的术前准备,并制定术中监测,风险防范和手术预案,是提高手术的安全性和成功率的关键。术前2周开始口服非那雄胺,术前1周停服阿司匹林,控制尿路感染,必要时行尿细菌培养和药敏实验。术后给予镇痛、镇静、防止膀胱痉挛治疗,对高危患者十分必要,不仅可以减少耗氧量,而且可避免因疼痛不适、睡眠差、紧张等产生心、肺等并发症。
3.2 充分发挥汽化电切技术优势 (1)先用铲状汽化切割电极切除前列腺组织,腺体较大的切割成漏斗状宽敞的通道;较小的争取标准的切除。它具有切割速度快、止血效果好的优点,节约术中止血时间,手术视野清晰,减少了冲洗液的吸收,避免了电切综合征(TURS)的发生[6];(2)用电切环做前列腺尖部组织精细的切除,可以有效的避免尿道括约肌的损伤;(3)用电切环修平前列腺窝的创面,并严格止血,减少术后前列腺窝的细菌存留造成的感染;(4)小前列腺合并膀胱颈硬化的,可在膀胱颈5点和7点处用针状电极做切开,解除膀胱颈梗阻;(5)最后用球形电极做前列腺窝的全面止血,减少术后出血机会。手术完成后将前列腺主要梗阻部位(即3~9点位)从膀胱内口至精阜上方的腺体全部或大部切除,形成一漏斗状通道,解除膀胱出口的机械性梗阻。
综上所述,在严格掌握手术适应征的基础上,以保证生命安全为前提,熟练地使用汽化电切技术进行前列腺切除或部分切除,具有安全可靠,操作简便,创伤小,出血少,疗效确切,并发症少的优点,特别适用于要求提高生活质量的高龄、高危前列腺增生患者。
参考来源:《河北医药》2010年3月32卷6期;《经尿道汽化电切术治疗高龄、高危前列腺增生症86例》;张翼 梁长春 马建廷