经尿道前列腺电切术(TURP)是目前公认治疗良性
前列腺增生症(BPH)的比较满意的手术方式,具有适应证广、手术时间短、创伤小、术后恢复快、疗效显着等特点,但也存在一定的并发症。因此,重视术中配合有其重要的地位。我院自2003年11月份至今行TURP共38例,现将术中配合的体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者共38例,年龄55~84岁,平均70.15岁。其中21例合并膀胱
结石;以急性尿潴留或带尿管入院者12例;肾功能不全者5例,经保留导尿4~5d,复查肾功能恢复正常。临床表现主要为进行性排尿困难、夜尿增多和尿潴留。均选择前列腺小于60g的单纯前列腺增生患者,其中6.8%的病人伴有不同程度的内科疾病,包括
高血压、
冠心病、慢支肺气肿和
糖尿病等。所有病人均经B超证实为BPH,术前常规作膀胱镜检查。
1.2 电切方法 应用25°超广角连续冲洗电切镜,以5%葡萄糖或4%甘露醇非电解质溶液作为灌洗液,压力为±6.5Kpa。常规从12点处开始电切前列腺,显露膀胱颈环形纤维和前列腺包膜后,再依次切除左侧叶、右侧叶及6点处前列腺组织。始终以精阜和膀胱颈作为解剖标志,原则上切至前列腺包膜层[1] 。术毕以抽吸器吸出碎片后,插入22F三腔气囊
导尿管行膀胱持续冲洗。
1.3 术中配合 (1)器械准备:14寸sony高分辨率监视器、三晶片,高清晰度腔内摄录仪、180W氙灯高亮度冷光源及导光纤维束、Icc-300W智能型高频电刀、25°超广角镜,被动式操作架、25.5Fr连续冲洗外鞘、22.5Fr内鞘、闭孔器、环状切割电极、5000ml一次性使用塑料引流袋、抽吸器等。(2)安置体位:患者取膀胱截石位,臀部应超过床沿5~10cm,以利施术者手术操作。协助医师调整好高频电刀的电切、电凝输出功率,电切输出功率设置为100~150W,电凝输 出功率设置为50W,使输出电流能锐利切除组织,并 在每次开启高频电刀之前,仔细检查有无接线错误或接触不良。同时连接好导光纤维束,调整好冷光源亮度[2] 。(3)将引流袋放在高于膀胱60~70cm处,使冲洗液通过连续冲洗式切除镜鞘上排水道排出,并估计进出量是否平衡。倾倒液体时按无菌操作进行。(4)术中协助术者随时取出粘在电切环上的组织碎片,递冲洗器并协助吸净膀胱内组织。(5)术中观察患者有无恶心、呕吐、胸闷气促及头疼等症状,若有则应高度怀疑TUR综合征的可能。尤其发现颈静脉怒张和中心静脉压升高,应立即给以吸氧,静脉内迅速注入20~40mg速尿,并根据血钠、血钾、动脉氧分压和血pH值等,应用高渗NaCl、NaHCO 3 、氟美松,甚至强心剂。(6)计算手术时间并及时提醒操作医师,确保手术时间控制在60min以内,本组平均切除时间为49.5min。
2 讨论
2.1 高频电流的调节 电切电流太小会使切割困难,组织容易粘附在电切环上;电流过大会使电切环氧化过快,使用寿命变短。电凝电流太小,不易止血,太大则组织容易被烧焦、创伤大,术后1~4周结痂脱落易继发危险的出血。故术前应仔细调节好电流功率,并根据术中实际的使用效果加以校正。
2.2 冲洗方法 对前列腺窝和膀胱的良好冲洗是TURP非常重要的一个步骤。压力过低则效果不佳,手术视野模糊,易误切不该切的组织,造成严重的并发症。压力过高易造成机体对冲洗液的吸收过多,导致水、电解质紊乱,循环负荷过重,易发生TUR综合征。为获得较为理想的手术效果,同时又不致于发生TUR综合征,我们选择的压力在±6.5kPa。
2.3 术中术后并发症的预防和处理 TURP术后严重并发症包括TUR综合征(TURS)、继发性出血、术后尿失禁等。其中以TURS最为严重。由于电切过程中每分钟吸收冲洗液约10~30ml,整个过程共吸收±600~1200ml冲洗液,导致血容量增加,血钠及血浆渗透压降低等变化,使临床上出现血压波动以及肺、脑、肾水肿等一系列病理、生理改变 [3] 。认识早期的临床症状是预防和治疗成功的关键,因此患者术中或术后出现不明原因的烦燥不安、恶心呕吐、呼吸困 褥疮的发生,但还是需要护士定时的翻身。而ICU病人由于病情重,部分病人的翻动会导致病情的加重甚至死亡所以必须禁止翻身,长期的制动及身体机能的减退使部分ICU病人皮肤的完整性无法保障,褥疮的产生已不可避免。而肛周的糜烂多为病人长期
腹泻肠道功能失调或衰竭引起。口鼻腔黏膜溃疡的产生一方面是各种导管的长期压迫,长期使用广谱抗生素,护理欠缺等因素而导致的。本文统计的皮肤黏膜完整性受损案例均为上述因素造成。
2.3 其他护理风险事件的原因 主要有护理管理者风险管理能力低下,护理人员业务素质欠缺,部分人员责任心不强,工作纪律性差,慎独能力,个人防护,法律意识薄弱等原因造成。本文护理差错事故事件中多为业务不熟练,责任心不强造成。护理记录的风险事件主要为缺乏医护沟通,记录与医生不符,记录涂改、不及时等。护理纠纷与服务意识欠缺有关。ICU院内感染率高是由于ICU病人体质差,抵抗力低下,各种侵入性操作多,使用广谱抗生素,部分医护操作欠规模等因素造成。
3 防范方法
3.1 提高护理管理者风险管理的意识与能力 护理管理者风险管理能力直接影响到整个ICU护理质量,管理者能主动发现与前瞻性估计安全隐患,查找管理工作中的不足及错误,制定可行性的防范制度及计划并得到落实,建立监控系统等已很重要。护理管理者管理意识薄弱,不能发现整个ICU运转过程中的隐患,势必会增加风险事件的发生。护理部针对此弱点,定期选派护理管理者及技术骨干进行管理学培训,提高其管理意识及能力,不断将风险事件降至最低。气管插管脱管及堵管率由11%降至5%;中心静脉导管脱管及堵管率由7%降至5%;鼻胃管脱管及堵管率由16%降至10%;伤口引流管脱管及堵管率由4%降为1%;尿管脱管及堵管率由5%降至2%。护理差错未有明显变化,护理缺点由5.8%降为3%;院内感染由7.6%降至6.2%;护理记录欠缺及重修率由16.7%降至8.7%。
3.2 明确职责按职上岗落实岗位责任制,实施三级护理查房制度 护理风险事件始终贯穿在整个护理操作、处置、配合抢救、护理记录等各个环节。ICU病种多,病情复杂危重,仪器多且昂贵,各种治疗护理手段先进,需要护士具有良好的业务素质及应急能 力。各级护理人员在ICU工作应有侧重点,三级护理查房制在ICU病房已显得很重要,势在必行,其增强了与医生、各级护理人员、病人及其家属之间的沟通。全面了解病人的情况,落实各项工作,加强岗位责任制可有效地防范护理风险事件的发生。主管护师工作经验丰富可指导护士、护师工作,及时指出她们工作中的不足,为提高她们的业务素质及护理质量起到了重要作用,这在技术性强的护理操作中效果尤为显着:二、三期褥疮的发生率降至0.5%;肛周糜烂由7%降至3%;口鼻腔黏膜溃烂由12%降至6%。
3.3 建立ICU的紧急预案并定期演习,不断巩固各级人员的应急能力 为使各种护理纠纷下降,制定了各种紧急预案,如停电时
呼吸机的应用预案;发生火灾时的紧急预案;病人突然发生呼吸、心跳骤停时的紧急预案等。定期组织演习,使各级护士做到心中有数,临危不乱,确保医疗安全。
3.4 加快制度跟进与创新 随着时代的发展,设备及知识的更新日新月异,而制度却原地踏步,制度的跟进与创新远远跟不上时代的要求。制度跟进体现质量水平层次的提高,也是防范风险事件的重要举措[2] 。通过管理者不断的培训学习,在护理部的指导下,对部分制度与流程进行了更新,使之更符合时代的要求。此外,要培训护理人员风险防范的意识与能力,建立各项制度的定期考核。
4 体会
通过ICU常见风险事件种类的统计及原因分析,制定防范措施并具体化。不断地完善各项制度的制定,健全护理风险管理机制,建立各种紧急预案,有预见性地对现有制度进行更进及制度创新,按职上岗,落实岗位责任制,实施三级护理查房制度,发挥各级人员的作用,提高护理人员主动工作意识及安全工作意识,使各项风险事件消除于未然。本文资料数据显示:实施有效地护理风险管理,对降低护理风险事件的发生、预防护理安全隐患具有重要作用。
参考来源:《淮海医药》2007年2月25卷1期;《经尿道前列腺电切术的术中配合》;钮凤娟