我院 2004年10月~2008年10月共进行前列腺电切术(TURP)治疗
前列腺增生症229例,其中合并膀胱
结石48例,均采用经尿道电切镜直接取石、膀胱镜下大力钳碎石、电切镜监视下小切口取石联合前列腺电切的方法,取得了满意的效果,现报告如下。
目的:探讨前列腺增生症合并膀胱结石的微创治疗方法。
方法:对 48 例前列腺增生合并膀胱结石患者,根据结石大小数目分别采用经尿道电切镜直接取石、膀胱镜下大力钳碎石、电切镜监视下联合小切口取石与前列腺电切相结合。
结果:所有48例患者中无改开放手术,术后无结石残留,无排尿障碍等并发症。
结论:电切镜下直接取石、经膀胱镜下大力钳碎石、电切镜监视下小切口取石与前列腺电切相结合,是治疗前列腺增生合并膀胱结石的简单安全、效果满意的方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组48例,年龄58~85岁,平均年龄70岁。均有不同程度下尿路梗阻症状,膀胱结石大小为0.7~5.0 cm之间,单发结石39例,多发结石9例,其中<1.0 cm 15例,1~2 cm 18例,>2.0 cm15例,前列腺重量30~100 g,残余尿量30~240 ml,平均国际前列腺症状评分(IPSS)25±5,生活质量评分(QOL)4~6分,所有患者术前均经B超、X线及膀胱镜检查确诊。
1.2 治疗方法 采用连续硬膜外麻醉,取截石位,对于<1 cm结石的15例患者,首先经尿道插入电切镜,利用电切环夹住结石,连同镜鞘退出膀胱、尿道,而直接将结石取出,1~2 cm的结石,采用膀胱镜下大力钳碎石,对于>2.0 cm结石,我们采用电切镜监视下充盈膀胱,依据结石大小于下腹部取 3~5 cm小切口,用卵圆钳取石,取石完毕后经切口处置入蕈状管于膀胱内作造瘘,备电切时引流用,然后常规行低压灌注下前列腺电切,术后常规留置尿管与膀胱造瘘管冲洗引流膀胱。
2 结果
本组48例,取石或碎石时间为3~30 min,无结石残留,TURP时间为25~100 min,术中出血量60~230 ml,平均100 ml,无1例输血,术后3 d拔除膀胱造瘘管,5~7 d拔除
导尿管,无尿失禁排尿困难、水中毒等并发症发生。小切口取石组切口均甲级愈合,全组无死亡病例。其中术后发生附睾炎1例,经抗炎治疗痊愈;发生前列腺电切创面继发性出血1例,经抗炎、留置尿管、膀胱冲洗痊愈。其中1例1~2 cm结石先行大力钳碎石,因膀胱黏膜出血视野不清而改小切口取石。全组患者术后1月复查最大尿流率平均16.6 ml/s,IPSS 9.0分。
3 讨论
老年前列腺增生并膀胱结石是泌尿外科常见疾病,膀胱结石合并率达10%以上[1],以上例,传统的经耻骨上膀胱切开取石前列腺切除术,创伤大,出血量多,术后并发症多。随着腔内技术的迅猛发展,对此类疾病多为同期经尿道电切,配合大力钳、气压弹道、超声或钬激光碎石等,达到微创治疗的目的[2]。但如果结石较大,数量多则给腔内碎石带来一定的困难,且腔内碎石时间长,易出现损伤出血,而导致行 TURP术影响视野,水中毒等并发症发生率增加,有时被迫改为开放手术或终止手术,使患者医疗负担增加[3]。且超声或钬激光碎石,费用高且需要相应的设备,不易在基层医院普及。
手术方式取决于前列腺大小,结石大小数目及全身情况[4],我们根据结石大小、数目,灵活选用电切镜下直接取石、大力钳碎石、电切镜监视下小切口取石,均效果满意,并发症少,有利于患者术后恢复。电切镜下直接取石为实用性强的手术技巧,对于1~2 cm 的结石,我们选用大力钳碎石亦简单可靠,并易取出结石,而对大于2 cm的结石,特别是多发结石,我们采用在监视器下清楚地看到结石大小、数目,通过小切口用卵圆钳取石,同样能够达到迅速、准确、微创的目的,能取尽结石,本组没有发生结石遗漏和残留。小切口取石完毕后,直接置入蕈状管1根于膀胱内作造瘘。管壁周围作荷包缝合固定,以防尿外渗,接着行TURP术时,则不需要再作造瘘。同时我们体会大力钳碎石,若因结石过硬或术中出血视野不清,可立即改为小切口取石,避免了大力钳碎石时间长或膀胱损伤等情况发生,本组有1例1~2 cm结石,先行大力钳碎石,后因膀胱黏膜出血视野不清,而改为小切口取石。
本组病例均联合采用低压灌注下TURP术,即常规先行膀胱穿刺造瘘,接管固定持续引流,保持膀胱低压状态下行TURP术,由于TURP发生主要是膀胱尿道内压力及前列腺包膜穿孔引起,低压状态下,膀胱处于空虚状态,膀胱内压力仅为0.83 kpa左右,可预防所有高压冲洗时出现的并发症[5],而且术中通过低压不断冲洗,手术视野更加清晰,便于切割与止血的连续进行,大大加快了手术速度,增加了TURP的安全性[6],本组无TURS发生。
通过本组的治疗结果,我们认为对于不同大小数目的结石,灵活采用电切镜下直接取石、大力钳碎石、电切镜监视下小切口取石联合TURP术治疗BPH合并膀胱结石的方法,简单安全、效果满意,适合基层医院开展。
参考来源: 《淮海医药》2009年10月27卷5期;《不同方法联合 TURP 治疗前列腺增生并膀胱结石》;孙士成,刘 锐,赵 虎