勃起功能障碍(erectile dysfunction,ED)是常见的男性疾病,全球约1.5亿男性受ED的困扰,预计到2025年全球ED患者将超过3.2亿。ED的流行病学调查结果可因研究时段和地域的不同而有不同的结论。美国的流行病学研究发现,ED患病率与年龄相关,小于40岁的患病率仅为1%~9%,而60~69岁的患病率增高为20%~40%,当年龄增高至79~80岁时其患病率高达50%~75%[1]。国内冷静等[2]对上海市1 582例中老年男性的流行病学调查其结果显示,40~70岁的发病率为73.1%,70岁及以上的发病率达86.3%。上述报道表明了ED与年龄因素密切相关。除了年龄因素之外,ED是多种疾病不同病理过程中的一种表现,即ED可由一种或多种疾病和其他因素引起。常见的如
糖尿病、
高血压、
心脑血管疾病、外伤、手术损伤等原发疾病,及药物、生活习惯、社会环境因素等。各种疾病及致病因素通过各自不同的或共同的途径导致ED的发生,简述如下。
1 糖尿病与勃起功能障碍
糖尿病与ED密切相关,糖尿病患者中ED的发生率高达30%~70%,比非糖尿病患者高2~5倍,且随着年龄和病程的增长,ED发生率会明显增加[3]。目前科学家已开始将糖尿病作为导致ED产生的一个独立危险因素来研究。糖尿病所致糖、脂代谢紊乱可使糖尿病患者全身大动脉发生粥样硬化,引起阴茎供血动脉血流减少,同时血管壁弹性纤维的糖基化反应使海绵体窦状血管舒张受限,引起海绵体血流减少导致低氧血症,这些均可影响到阴茎勃起功能[4]。
糖尿病患者随着病程的延长,可发生不同程度的自主神经、躯体神经以及周围神经功能性或者器质性改变。当糖尿病外周神经病变侵及阴茎传入或传出神经时,便会损伤阴茎勃起的神经反射弧。另外,糖尿病也会引起阴茎勃起相关的周围神经递质改变,舒血管递质如一氧化氮(NO)、血管活性肠肽(VIP)等会减少,而缩血管递质如内皮素(ET)增加,肾素-血管紧张素(RAS)系统激活等改变,这些因素均可导致ED的发生。
糖尿病还会引起海绵体平滑肌病变及白膜改变,晚期糖基化终产物(AGEs)在糖尿病海绵体平滑肌病变中起重要作用。糖尿病ED患者海绵体平滑肌中大量存在的AGEs,通过一定的机制影响几种通道和受体,其中对钾离子通道的破坏可影响海绵体平滑肌舒张,而导致糖尿病ED的形成[5]。糖尿病阴茎组织细胞凋亡的增加可使平滑肌/胶原纤维比值下降,也可导致阴茎海绵体舒张能力减低。糖尿病阴茎海绵体白膜的异常,主要表现为白膜厚度增加,胶原的波浪样结构消失,海绵体与平滑肌之间大量增生的胶原纤维致使海绵体的顺应性下降,即海绵体舒张功能受损。
2 增龄与勃起功能障碍
流行病学资料显示增龄与ED密切相关,最为着名的马萨诸塞州男性增龄研究(MMAS)就证明了这一点。该研究对1 290名男性进行问卷调查,结果发现,40~70岁男性勃起功能障碍发病率是52%,40~49岁的发病率为39%,50~59岁为48%,60~69岁为57%,70岁以上为67%。中、重度ED的发病率随年龄增长而增加,40岁男性重度ED的发病率为5%,而70岁的发病率为15%[6]。由此可见,老年性ED的地位凸显出来。
老年性ED的发生与多种因素有关,老年性ED的危险因子主要有:吸烟、
高血脂、高血压、糖尿病等。老年ED的发生除了与上述危险因子密切相关外,还与多种勃起机制有关。
现在已知的引起老年性ED的分子机制主要包括:①性唤起时中枢神经系统或阴茎神经末梢释放氮能神经递质NO减少,这可能是由于性兴奋神经元或神经纤维的丢失或NOS表达和活性的下调引起的[7];②老年人合并糖尿病和血管性疾病时,内皮细胞的损伤而导致的内皮源性NO产生减少[8];③过多的肾上腺素能神经递质释放,通过ET-1或Rho-激酶途径增加海绵体平滑肌张力而影响海绵体的舒张[9]。另外,下丘脑重要区域神经元细胞的细胞毒性损伤,白膜或海绵体小梁的纤维化,阴茎动脉发生动脉硬化或僵硬,以及应激损伤等均是老年性ED的潜在因素。
总的来说,老年性ED的发生机制与青壮年ED并无实质性差异,只是致病因素更为复杂,可能更多地同时兼有神经、血管、内分泌和心理因素。
3 药物与勃起功能障碍
近20年来人们对药物性ED的认识逐渐提高,但人们对药物性ED仍缺乏系统深入的研究,很多导致ED药物的分子机理仍不是很清楚。现将常见的可致ED的药物及机制简述如下。
1)抗高血压药物。利尿剂尤其是噻嗪类利尿剂是致ED的最为重要的降压药物,利尿剂对勃起功能影响的机制尚不十分清楚,可能与其引起的血容量减少以及与血管平滑肌直接作用而降低其对儿茶酚胺的反应有关。而螺内酯引起男性性欲减退及ED的的发生,可能与其抗雄激素的作用有关。β受体阻滞剂对勃起功能的影响也较大,Fogari等[10]研究认为,β受体阻滞剂引起的性功能减退可能是其引起的雄激素水平下降的结果。
2)神经、精神类用药。神经抑制剂可致男性性欲下降和ED,其中巴比妥类可干扰大脑的性分辨能力、抑制脑垂体促性腺激素的释放而致ED,而苯二氮卓类通过脊髓传出神经可致性欲减退和ED。三环类抗抑郁药可致ED,其机理可能是与儿茶酚胺能神经传导的强大作用和突触前膜α2受体拮抗导致的血管收缩作用有关。大多数抗精神病药物可引起程度不等的ED、性欲下降及射精障碍。抗
癫痫药苯妥英钠、卡马西平可引起男性患者性欲低下和ED,发生率常与剂量成正比。
3)抗雄激素药物。雌二醇、炔雌醇等可用于男性
前列腺癌的治疗,但抑制睾酮生成可导致ED。长期服用治疗良性
前列腺增生的药物5α还原酶抑制剂因抑制睾酮转变为生物活性更强的双氢睾酮而可以导致ED的发生。利尿药螺内酯,前列腺癌治疗药氟他胺、醋酸
戈舍瑞林、醋酸亮丙瑞林,H2受体阻滞剂西咪替丁、雷尼替丁等药物均可通过抑制睾酮水平而导致一过性ED。
4)其他药物。地高辛是典型的与ED有关的强心药,它可通过抑制Na+-K+-ATP酶,增加血清雌激素的浓度,降低睾酮的浓度而导致ED发生。抗心率失常药物胺碘酮、丙吡胺可致血压降低、甲状腺功能异常而影响勃起功能。抗真菌药酮康唑,非甾体抗炎药吲哚美辛、萘普生,胃肠道药物甲氧氯普胺,降脂药非诺贝特,抗厌氧菌药物甲硝唑,抗结核药物乙硫异烟胺等也可导致ED。
4 心脑血管疾病与勃起功能障碍
高血压是导致ED的发生的重要因素,高血压全球发病率高达31.3%,我国成人高血压发病率约为18.8%,随着生活水平的提高,高血压的发病率将逐年增加。Seftel等[11]通过荟萃分析发现,ED患者中并发高血压者占41.6%,MMAS的调查报告得出高血压人群中完全ED的发病率为15%,经年龄调整后,高血压及吸烟者完全ED的发病率为20%[6]。Jensen等[12]报道有27%的高血压患者患有ED,表明高血压患者ED的发病率高于正常人群。
高血压与ED的发病机制比较复杂,高血压与ED之间的关系主要归因于血管活性物质的失衡,即类前列环素样血管收缩物质的增加和机体对一氧化氮(NO)敏感性降低,这一改变是导致海绵体松弛异常主要因素。另有研究表明,高血压可以诱导全身血管的重构及动脉硬化的发生。阴茎组织可以认为是终末血管组织,所以高血压引起的血管改变会存在于海绵体内,引起海绵体血管管腔变窄,使进入阴茎组织的血液减少,阴茎组织缺血缺氧,最终导致ED的发生[13]。
5 精神神经疾病与勃起功能障碍
约70%的
抑郁症患者可能经历某种程度的性功能障碍,其中性欲低下最为常见,而ED在抑郁症人群的发病率也很高。有研究表明,未经治疗的抑郁症患者ED发生率是没有抑郁症人群的1.8倍,并且ED的发病率随抑郁程度的增高而增加[14]。ED与抑郁症关系较为复杂,其共同表现有抑郁、焦虑、缺乏自信、生活质量降低等。由于抑郁症患者与ED患者有相似的情感状态,抑郁症可通过特定的生物心理反馈,而导致ED的发生。同样,ED也可因缺乏自信、长期焦虑而逐渐发生抑郁症。
精神分裂症和性功能障碍之间的关系是多变的和复杂的,尽管精神分裂的发病率较高,但由于这一领域较为特殊,对精神分裂和性功能障碍关系的研究较难开展和研究,因而对精神分裂症与ED间的关系及其发生机制的研究并不深入。尽管如此,性功能障碍在精神分裂症人群中,尤其是男性患者中非常常见。精神分裂导致ED机制可能与多巴胺拮抗直接相关,另外,血清催乳素(PRL)浓度的升高可以间接引起ED。
癫痫患者中ED较为多见,特别是颞叶癫痫的患者,有研究表明男性癫痫患者中ED患病率在50%~70%[15]。性功能障碍和癫痫之间的关系和其机制并不十分清楚,现有的研究结果表明,癫痫患者会发生性腺机能的改变,这可由于疾病本身或抗癫痫药物引起,由此导致FSH、游离睾酮、雌二醇、脱氢表雄酮等激素水平的异常,其中游离睾酮水平的降低及雌二醇水平的升高是导致ED发生的主要原因[15]。
6 内分泌疾病(激素异常)与勃起功能障碍
1)高催乳素血症(HPRL)。高催乳素血症在临床上并不少见,它与ED之间有很高的相关性。流行病学调查显示,ED在HPRL患者中的发病率较高,约16%的HPRL患者患有ED[16]。高泌乳素血症导致ED的机理尚未完全清晰,一般认为高催乳素血症通过抑制促性腺激素释放激素脉冲式分泌,引起卵泡刺激激素、黄体生成素和睾酮分泌减少,从而引起性腺机能减退,最终导致ED的发生。
2)甲状腺功能异常。甲状腺功能亢进和甲状腺功能减退均可影响性功能[17],甲状腺功能异常引起ED机制不清,考虑与甲状腺激素异常导致垂体性腺轴紊乱有关。另外,甲状腺功能减退常伴随有血清催乳素水平的升高,这也可能是引起ED的另一个原因。
3)其他内分泌疾病。性腺功能减退症,常见的有男性假两性畸形、克氏综合征、Turner综合征、急性腮腺炎引起的睾丸炎、下丘脑或垂体的病变等,虽然临床发病率不高,但这些疾病都可导致雄激素分泌减少,从而导致ED的发生。另外,还有一些内分泌疾病,如皮质醇增多症、肢端肥大症等也可以导致ED的发生。
7 外伤、手术与勃起功能障碍
任何损害阴茎神经支配和血供的外伤或手术都可导致ED,如脊髓损伤或手术、骨盆骨折合并尿道外伤、前列腺癌根治术、经腹会阴直肠癌根治术、盆腔肿瘤放疗等。手术导致ED的原因多半是由于副损伤所致,手术中损伤任何支配阴茎勃起所需的神经和血管均导致ED的发生。
脊髓损伤(spinal cord injury,SCI)在现代社会发生率较高,据统计,外伤性SCI的发生率在发达国家为十万分之三。脊髓损伤可直接导致性兴奋传递通路阻断,根据脊髓损伤截断和损伤的程度不同,产生ED的类型和程度也不同,总的来说SCI导致ED的发生率很高,国内有学者对672例SCI患者的性问题进行调查,发现ED患者占36.3%[18]。
前列腺癌与ED关系密切,治疗前列腺癌的各种方法均可导致ED发生,传统的前列腺癌根治术由于不保留支配阴茎勃起神经,术后ED发生率很高。在近年来国内外开展的保留双侧或单侧勃起神经的前列腺癌根治术后,据称ED发生率显着降低,并增加术后ED康复的几率。各家报道前列腺癌根治术后ED发生率为9%~86%,发生率差别较大的原因与ED诊断的评估方法以及是否保留勃起神经有关[19]。
男性膀胱癌根治术后并发ED较为常见,主要是由于手术中全膀胱切除时,损伤了海绵体神经及盆丛血管神经束。传统的膀胱癌根治术后并发ED的概率较高,而近年来,国外开展的保护勃起神经的改良膀胱癌根治术后,ED的发生风险大大降低。Muto等[20]报道,保存勃起神经的膀胱癌根治术患者连续随访68个月后,95%的患者恢复勃起功能。
综上所述,ED是常见的男性疾病,导致ED发生的病因错综复杂,糖尿病、高血压、药物、增龄、外伤与手术等各种因素均可以导致ED的发生。在临床工作中,了解导致ED的各种病因及相关的致病机制对于指导治疗至关重要。ED的治疗与其他疾病的治疗原则一样,病因治疗往往可以提高并巩固疗效。对于糖尿病导致的ED,首要的任务是治疗原发病,尽量将血糖控制至理想状态;对于甲状腺功能亢进和甲状腺功能减退、高催乳素血症,只要治疗原发病ED多能治愈;药物引起的ED多为可逆性的,因而只要停用导致ED药物多可治愈ED;对于高血压性ED,可应用对ED有改善的血管紧张素II受体拮抗剂,或对ED影响相对较小的L型钙通道阻滞剂;对于涉及盆腔或阴茎神经的手术,尽量选用保护或保留勃起神经的术式。总之,男科医师应深入了解不同类型ED的发生机制,进行有针对性的治疗,才能获得更好的疗效。
参考来源:《医学新知杂志》2009年8月19卷4期;《勃起功能障碍的病因及流行病学》;张滨 金明昱