勃起功能障碍(Erectile Dysfunction,ED)是指过去3个月中,阴茎持续不能达到和维持足够的勃起以进行满意的性交。ED是一种男性最常见的性功能障碍疾病,其患病然很多,但寻求医生诊治的患者仍不到10%。尽管ED不是一种危及生命的疾病,但与患者的生活质量、性伴侣关系、家庭稳定密切相关,也是许多躯体疾病的早期预警信号。
阴茎的正常勃起功能需要血管、神经、心理、激素及海绵体等因素的协调。其中任何一个因素的异常均可导致ED。ED的病因复杂,通常根据病因将ED分为3类:器质性ED,是由血管(动脉或静脉性)、神经性、内分泌性、海绵体异常或病变等引起;心理性ED,是由精神心理因素引起大脑中枢的抑制所致;混合性ED,是指器质性病因和心理因素同时存在。既往人们多认为ED主要由心理因素引起,越来越多近代研究资料显示,50%以上的ED是器质性因素所致。
目前在ED的诊断中,基层医院主要依靠病史和体格检查,对于有条件的医院,还辅以其他化验及特殊检查,这样可以较全面地对疾病作出评估。随着对ED研究的进一步深入,用于检查阴茎勃起功能的方法也有了很大发展。ED的诊断主要包括以下几方面的内容。
1 病史
1.1 现病史及性生活史 ED的诊断主要基于患者的主诉,但应尽可能让患者的配偶参与到ED患者的诊断、评估和治疗中来。性生活史应着重了解:①ED起病情况、病程、进展及严重程度,勃起硬度及勃起维持时间;②夜间或晨起勃起状况、自我刺激及视听觉性刺激诱导后有无勃起等;③精神心理、社会及家庭因素是否影响勃起功能。
可以通过病史对心理性ED和器质性ED进行初步鉴别。心理性ED的病史特点为: 起病比较突然,往往在特定的情景和场合下发生,而在另外的情景和场合下却能正常勃起,有明显精神心理因素诱发,仍保持良好的夜间和晨间勃起,无外伤、手术、慢性病或长期服药史。而器质性ED的病史特点为:常在不知不觉中发生,且逐渐加重,或在外伤、手术、慢性病或长期服用某些药物后发生,在任何情景和场合下均不能达到满意的勃起,患者夜间和晨间勃起明显减弱或消失,无明确精神心理因素存在。
国际勃起功能问卷调查表-5(IIEF-5)对判定ED的存在和严重程度是有效的,虽然它可能并不全面及完备。需要注意的是不同的人对问卷中名词理解不同,因此在问卷调查前应对患者做出简单明了的解释,请患者根据情况进行评估。若IIEF-5 ≤21分,提示患者有ED。病情分为轻度12~21分,中度 8~11分,重度5~7分。
1.2 既往病史、外伤史、用药史及不良生活方式 多数ED与一种或多种慢性疾病、药物及生活方式密切相关,有些病例可同时存在几种病因或危险因素系统疾病。①系统疾病。包括全身性疾病,如心血管病,
高血压,
糖尿病,肝肾功能障碍等;神经系统疾病,如
多发性硬化症,脑萎缩等;生殖系统疾病,如阴茎硬结症、阴茎畸形等;心理性疾患,如抑郁、焦虑等;内分泌异常,如甲状腺功能异常,性腺功能低下,高泌乳素血症等。②手术和创伤。包括神经系统损伤,如脊髓损伤、脑外伤;骨盆及会阴部损伤,如生殖器和骨盆创伤、盆腔手术或放疗、尿道与前列腺手术、腹膜后淋巴结清扫等。③药物及不良生活方式。包括抗高血压药,心脏病药,中枢神经系统药物,降糖药,三环类抗抑郁药,非甾体类抗炎药等;吸烟;酗酒;滥用麻醉药物等。
2 体格检查
全面的体格检查是诊断ED的重要步骤,其目的在于发现与ED有关的神经系统、内分泌系统、心血管系统及生殖器官的缺陷及异常。应注意体型、毛发、皮下脂肪及其分布、肌肉发育,有无喉结、胡须、男性乳腺发育等,这时提示有无皮质醇症、甲状腺疾病、高泌乳素症、睾丸和肾上腺
肿瘤有关。测定血压和四肢脉搏,注意触摸股动脉、腘动脉和足背动脉波动,其减弱或消失提示股动脉、髂动脉栓塞或狭窄。 应特别注意对骶髓传出神经的检查,检查会阴及阴茎痛觉、触觉和温度感觉,阴茎的振动觉,腹壁反射、提睾肌反射、球海绵体反射。检查阴茎大小、外型及包皮有无异常,触摸阴茎有无硬结;睾丸大小(正常约15~25 ml)、质地是否异常;前列腺的大小、质地、有无结节和触痛,肛门括约肌张力等。
3 实验室检查
血常规、尿液常规、空腹血糖、肝肾功能及血脂等检查对发现糖尿病、血脂代谢异常和慢性肝肾疾病是必要的。激素水平测定包括下丘脑-垂体-性腺轴功能检查,测定血睾酮、泌乳素(PRL)、卵泡刺激素(FSH)及黄体生成素(LH)等;甲状腺激素水平的测定等。
4 特殊检查及评估
特殊检查用于口服药物无效而需实行相应有创治疗、患者要求明确ED原因、涉及法律与事故鉴定等,根据需要选择性进行相关特殊检查。
1)夜间阴茎勃起监测(nocturnal penile tumescence,NPT)。是目前最常用的阴茎勃起功能检测方法。健康男性自婴儿至成年人,夜间做梦时常伴快速眼球运动而出现夜间阴茎勃起,这是由于中枢神经系统传到冲动至骶神经丛引起勃起所致。临床上NPT是帮助区分心理性还是器质性ED的重要方法。凡是由心理性原因引起的ED患者,仍会有正常的夜间勃起;相反,器质性ED患者夜间勃起次数减少,硬度也明显减弱。
夜间阴茎勃起监测具体方法有:①邮票试验。于睡前将邮票环绕阴茎中部一圈粘贴,松紧以紧靠疲软状态下阴茎皮肤为度。第二天清晨观察邮票齿缘有否断裂来判断阴茎有无勃起。操作简便,可粗略判断勃起情况。②纸带试验(Snap-Gauge试验)。将含有三种不同拉力条带的测试环于夜间临睡前固定于阴茎上,第二天清晨观察拉力带有否断裂及断裂条数,以此来判断夜间有无阴茎勃起及勃起的强度。该方法较为实用,成本低廉,可操作性强,但精确度略差。③硬度测定仪(RiqiScan)。是目前国际公认的一种测定夜间阴茎胀大程度、硬度、勃起次数及持续时间的无创检查,可在患者家中监测,正常的夜间勃起参数为每夜勃起频率3~6次,每次持续10~15分钟,阴茎膨胀大于2~3 cm,硬度超过70% 。由于该检测方法受睡眠状态的影响,通常需连续观察2~3个夜晚。④夜间生物电阻抗容积测定系统(nocturnal electrobioimpedance volumetric assessment,NEVA)。是一种连续测定阴茎勃起次数、持续时间、长度、粗细与血容量变化之生物电测定系统。血容积变化率大于210%为正常,170%~210%为轻度异常,140%~170%为中度异常,小于140%为轻度异常。
2)阴茎海绵体注射血管活性药物试验(intracavernous injection,ICI)。主要用于鉴别血管性、神经性和心理性ED。常用药物有:罂粟碱、酚妥拉明、前列腺素E1及血管活性肠肽等。常用剂量一般为罂粟碱30~60 mg,酚妥拉明1~2 mg,前列腺素E1为10~20 μg,单独或联合应用。测量用药前后的阴茎长度、周径以及站立位阴茎与大腿的夹角(勃起角)。勃起角>90°,收缩盆底肌肉有阴茎运动者,证明硬度好,无血管病变;60°以下提示血管性ED,60°~90°为可疑血管病变,需作其他检查。理论上阴茎海绵体药物注射能诱导精神性、神经性、激素性及轻度血管性ED患者的阴茎勃起。对未控制的
心脑血管病患者,有精神心理障碍者及凝血功能障碍者不宜作此项检查。该试验并发症有
低血压、头痛、异常勃起、血肿、海绵体炎及药物误注入尿道等。
3)阴茎彩色超声多普勒检查(colour doppler ultrasonography,CDU)。是近年来常规选择的一种无创检查,也是目前诊断血管性ED最有价值的方法之一。该检查可观察阴茎有无病理性改变,如阴茎纤维斑块及血管钙化,同时可获得高分辨率的阴茎血管图象,测定血流速度,结合阴茎海绵体药物注射前后阴茎动静脉的血流动力学变化、海绵体阻力指数等,对了解阴茎动脉血供和静脉闭合机制均有帮助。
评价阴茎内血管功能的常用参数有:血管内径、动脉收缩期最大血流速(PSV)、舒张末期血流速(EDV)和阻力指数(RI)。一般认为,注射血管活性药物后阴茎海绵体血管直径>0.7 mm或增大75%,PSV>25 cm/s,EDV<5 cm/s,RI 0.99为正常。PSV是评估阴茎动脉供血功能的主要指标,PSV<25 cm/s提示动脉性供血不足;EDV是评价阴茎背静脉闭合功能的重要指标,EDV>5 cm/s提示静脉闭合功能不全;RI是指(PSV-EDV)/PSV的比值,如低于0.8,考虑有静脉性ED。
4)阴茎肱动脉指数(PBI)。采用袖珍多普勒超声监听仪的探头置于阴茎背侧皮肤表面,调整位置和角度,听到扑动声音后,将围绕阴茎根部小型血压测量充气袖带,按测肱动脉血压方法分别测出两侧阴茎海绵体内动脉血压。PBI=阴茎动脉血压÷肱动脉血压,如PBI>0.75,表明阴茎动脉血流正常,若PBI<0.6,提示阴茎动脉血流异常。
5)阴茎海绵体测压及阴茎海绵体造影术(dynamic infusion cavernosometry & cavernosography,DICC)。通常监测诱导勃起的灌流率(induction flow,IF)、维持勃起最低流率(maintenance flow,MF)、停止灌注30秒内海绵体压力下落梯度(pressure loss,PL)。正常时IF为80~120 ml/min,MF<20~40 ml/min,PL在30秒内从150 mmHg降至45 mmHg以下。若IF>120 ml/min,MF>50 ml/min,表明有静脉漏性ED。海绵体造影即通过注入造影剂观察在勃起时有无异常静脉回流,常见的异常回流有阴茎背深静脉至前列腺丛及阴部内静脉、海绵体静脉至前列腺丛及阴部内静脉、阴茎海绵体与尿道海绵体间漏。
6)选择性阴茎动脉造影术。一般对骨盆骨折后出现勃起功能障碍、青年人原发性勃起功能障碍疑有阴部动脉血管畸形,主动脉或髂动脉有狭窄、阻塞病变以及经NPT、多普勒超声检查证实有阴茎供血不全,经药物治疗无效拟行血管重建术者,术前可进行阴茎动脉造影。该检查为有创性检查,对有严重高血压病、糖尿病以及心肌梗塞、脉管炎者禁用。
7)ED的神经检测。神经在勃起机制中具有重要作用,支配阴茎勃起的大脑皮层、脊髓和(或)周围神经疾病均可引起ED,因此常规检测与勃起有关神经系统在病因诊断中至关理要,尤其是曾有颅脑、脊髓、盆腔外伤及糖尿病史患者。与勃起有关神经系统的检测包括体神经检查和自主神经检查,其中体神经检查主要包括阴茎感觉阈值测定、球海绵体反射(BCR)及坐骨海绵体反射(ICR)、阴部诱发电位、背神经传导速度试验、肛门或尿道括约肌肌电图等;自主神经检查包括心血管反射实验、交感神经皮肤反应、阴茎海绵体肌电图及膀胱内压研究等。目前,现有的神经生理检测方法还不是很成熟,需要在临床上进一步探讨。
8)海绵体活体组织检查。有些学者认为平滑肌结构的萎缩与消失导致功能减退是造成ED的重要因素,海绵体活检可以直接检测海绵体功能。然而也有人认为年龄差异其结构亦有区别,正常者与病人可无明显差异。该方法为有创性,易造成血肿、感染和瘢痕等,临床应慎重。
9)阴茎海绵体核素显像。是采用放射性核素标记物,动态测定阴茎海绵体血液动力学变化。对于评价血管性ED,尤其是在鉴别动脉还是静脉系统所致ED方面进行了有益的探索。
10)血管内皮功能检测。最新的研究表明,血管内皮功能在阴茎勃起过程中具有十分重要的作用,血管内皮功能障碍是造成ED的重要原因之一。目前测量肱动脉血流介导的血管扩张功能(FMD)是目前血管内皮功能主要的评估方法和有效指标。具体方法是利用高分辨率超声技术进行检测。受试者仰卧位,休息10 min,左臂肘关节上方2~10 cm 处探查肱动脉长轴切面,心室舒张期末测量肱动脉前后内膜之间的距离,即基础肱动脉内径。应用血压计袖带将前臂加压至300 mm Hg,持续5 min,迅速放气,1 min内再次测量肱动脉内径。在测试过程中,探头始终处于固定位置,每次测量肱动脉内径均取同一部位。FMD =(充血后肱动脉内径-基础肱动脉内径) ÷基础肱动脉内径×100%。研究发现,FMD和IIEF评分成正比,与ED的严重程度密切相关,因此血管内皮功能检测可能会成为新的ED诊断手段。
参考来源:《医学新知杂志》2009年8月19卷4期;《勃起功能障碍的诊断现状》;杨书文 王亚轩