勃起功能障碍是男科中的常见疾病之一,其病因复杂,发病率亦报道不一。正常阴茎勃起需要神经、内分泌、海绵体及心理因素的共同参与,其中任何一方面失常均会造成勃起功能障碍,然而许多生理或心理等相关因素都能对上述4个方面产生影响。对勃起功能障碍的流行病学特征、病因及相关影响因素进行研究,并作出初步的归纳。
勃起功能障碍(erectile dysfunction,ED)根据1993年美国国立卫生研究院的定义:勃起功能障碍是指阴茎持续至少6个月不能达到和维持充分的勃起以获得满意的性生活[1]。勃起功能障碍虽然不会危及患者的生命,但会极大地影响患者的生活质量,由于受到传统观念的影响,许多男性将勃起功能视为能力、成功和男子气概的表现,因此,对他们来说,勃起功能障碍就意味着男子气概及自尊等的丧失,并将面临灾难性的心理创伤,甚至危及患者的家庭稳定,从而带来一些社会问题。本文将就勃起功能障碍的流行病学特征、病因及相关影响因素的研究,作出初步的归纳。
1 勃起功能障碍的流行病学
因对勃起功能障碍的理解不同,勃起功能障碍的流行病学研究亦有不同结论,而信息采集的时间段和调查的人口数亦影响流行病学评估。1987~1989年美国马萨诸塞州男性增龄研究(MMAS)是迄今为止最规范、可信度最高的勃起功能障碍流行病学调查,该研究对11个随机抽取的市镇中随机抽取了1 290名40~70岁男性进行问卷调查,内容包括性交或性交活动频率、完全勃起频率、晨起勃起频率,近6个月是否在性交前和性交中出现勃起问题,对性生活、性关系的满意度等问题。此外,由患者本人评价自己的勃起程度,分为轻、中、重度,并经统计学处理。结果发现,40~70岁男性勃起功能障碍发病率是52%,轻、中、重度分别为172%、252%和96%。这一结果提示,勃起功能障碍是老年男性的常见病。研究中还发现,40岁男性完全勃起功能障碍患病率是5%,而70岁为15%,上升了2倍,从而得出随年龄增加,勃起功能障碍患病率显着上升的结论[2]。国内冷静等人[3]在上海市进行了一项类似的研究,对1 582例40~70岁及以上城市中老年男性进行调查,结果显示,勃起功能障碍的发生率为731%,70岁及以上的发生率达863%。美国的Jonler等人[4]调查了1 517名来自威斯康星、纽约、新泽西的人群,并研究了年龄、种族、生活质量对勃起功能障碍的影响,结果发现,勃起功能障碍发病率与年龄有显着相关性,且与低劣的生活质量呈明显正相关。同时该研究还显示,勃起功能障碍发病率与种族因素无明显相关性。一些流行病学研究提示,吸烟、酗酒及吸毒等不良嗜好是勃起功能障碍的独立危险因子,且可能协同或增强其他危险因子的作用。英国Frank[5]于1997年的一项关于勃起功能障碍的横断面调查提示,严重精神压抑、易焦虑和抑郁或精神长期紧张者中,中度和完全勃起功能障碍患病率较高,严重
抑郁症患者中度和重度勃起功能障碍的患病率接近90%,轻度抑郁症患者也易患勃起功能障碍。
2 勃起功能障碍的相关危险因素
正常阴茎勃起需要心血管、神经、内分泌系统及心理因素的相互协同,其中任一方面失常都会造成勃起功能障碍。许多生理或病理的情况都能对正常的勃起功能产生影响,这些影响统称为勃起功能障碍的危险因素[6]。常见与勃起功能障碍相关的危险因素有:
21 年龄因素
年龄作为导致勃起功能障碍的独立危险因素,众多的国内外流行病学研究已经表明勃起功能障碍的发生率是随着年龄的增长而增高[7]。随着年龄的增长,人体的各种功能开始衰退,其中勃起能力的衰退最为明显,而各种功能的衰退都将直接或间接地对性功能产生影响。如随着人体进入老年,血浆性激素结合球蛋白水平增高,从而导致游离睾酮下降;另外,由于分泌的黄体生成素下降和催乳素的增高,总睾酮也会下降,从而导致性欲、勃起能力等性功能降低。随着年龄的增加,
高血压、
冠心病等的发病危险也会增加,这些疾病的出现,往往会导致勃起功能障碍。同时某些思想认识也会加重勃起功能障碍的发生,如认为老年人不应该再过性生活及在性生活过程中需要较长时间来激发其性欲和性行为冲动,如果对此没有正确的认识,就会不可避免地造成焦虑、紧张的情绪,致使勃起失败,最终导致勃起功能障碍的发生。
22 精神心理因素
心理因素对勃起功能障碍的发生起着促进和维持的作用,正常性活动的完成,除了要男女双方有健全的生理功能外,还必须有健康的心理状态。常见可以导致勃起功能障碍的精神心理因素有:
221 缺乏性知识 在一个封建文化意识严重或道德管束严厉的环境中,人们往往缺少性知识,对性往往也是持完全否定的态度,认为生育以外的性活动是不可接受的,这些认识会使个人对性生活产生否定的观念,进一步在实际生活中压抑自己的性冲动,正常勃起反射就会受到抑制而最终导致勃起功能障碍。
222 不良的性经历 儿童时期受到过性骚扰、婚前发生性行为时担心对方
怀孕或害怕被发现、来自性伴侣的嘲笑等因素都可以影响到个人性行为时的心理状态,导致勃起失败并进一步发展为勃起功能障碍;发生过勃起失败的男性由于心理受到了创伤,对自己的性能力丧失信心,以后即使在温馨的气氛中也会因为害怕失败而不敢主动尝试勃起。
223 配偶关系不协调 夫妻间缺乏交流、对性伴侣感到厌恶或是性伴侣不合作,都将导致勃起失败,最终发展为勃起功能障碍。有调查显示,47%的男性认为日常关系不和谐是造成性功能障碍的原因之一,他们的妻子中认为是这一原因的比例高达68%[8]。有研究提示,在无爱的条件下性交,其性交过程往往不能顺利进行,性活动的正常反应过程因而也不能完全或顺利进行,此种状况的持续可能是勃起功能障碍发生的重要原因之一。
224 生活压力 工作和生活压力的增大会造成焦虑、抑郁、紧张的情绪,而且身体也会处于疲劳状态,如在这种情况下进行性生活常常会造成勃起失败,这可能也是近年来勃起功能障碍发病率增高的原因之一。另外,先前所述3个方面的原因最终可能也与产生了焦虑和抑郁的情绪有关,这种情绪常因产生能否启动和维持勃起的担心,而对勃起调节产生抑制效应,并进而干扰正常的勃起过程。
23 心血管疾病
心脏病、高血压、周围血管病变,以及血栓性疾病和出血性疾病均增加勃起功能障碍的患病风险。而且心血管疾病的动脉粥样硬化若累及阴茎海绵体的血管,则会更进一步损害勃起的血管机制,从髂内动脉到海绵体和螺旋动脉这一相关灌流通道的任何部位发生动脉粥样硬化,都会造成动脉的闭塞,从而导致动脉性勃起功能障碍的发生[9]。Murtin等人[10]在对一组2 476名25~70岁男性人群调查后,也发现高血压、
周围血管疾病和心脏病显着提高了勃起功能障碍的患病风险。动脉造影发现,伴有勃起功能障碍的动脉粥样硬化患者,其阴部内动脉和海绵体动脉有广泛的狭窄性病变。Greenstain[11]对40例男性患者进行了血管造影,发现勃起功能障碍严重程度与血流障碍的冠状血管数量有显着关系,只有1支冠状血管病变的患者勃起功能好于有2支或3支冠状血管病变的患者;而且他们认为,勃起功能障碍的发生可能预示患者存在未被发现的缺血性心脏疾病。
24 内分泌疾病
正常勃起的调节需要内分泌系统的参与,因而内分泌系统的异常影响到上述调节因素就会造成勃起功能障碍的发生,许多内分泌疾病都常伴有较高的勃起功能障碍发生率。有研究显示,
糖尿病患者50%以上往往伴发勃起功能障碍[12]。虽然糖尿病性勃起功能障碍是一种内分泌性疾病,但糖尿病伴发勃起功能障碍涉及心理、神经、血管、内分泌等多方面的因素,因而认为复制糖尿病勃起功能障碍模型是研究勃起功能障碍的重要工具,有学者利用糖尿病大鼠勃起功能障碍模型发现,胰岛素依赖型糖尿病和非胰岛素依赖型糖尿病大鼠阴茎海绵体NOS活性分别下降了74%和55%。另外,高催乳素血症也会导致勃起功能障碍的发生,通常认为是通过对下丘脑垂体睾丸轴的影响导致睾酮水平降低所致,但只是给予睾酮替代治疗后其勃起功能并不能得到满意的改善,而使用溴隐亭迅速降低催乳素水平后,其勃起功能可以得到迅速改善,因此,高催乳素血症导致勃起功能障碍的机制除了影响下丘脑垂体睾丸轴外,还与某种中枢机制有关[13]。
25 不良生活方式
一些流行病学研究提示,吸烟是动脉性勃起功能障碍的独立危险因素,且可能增强其他危险因素的作用,但吸烟是否直接会导致勃起功能障碍的发生仍有不同意见[14]。MAAS的调查结果显示,吸烟者和不吸烟者勃起功能障碍的发生率分别为11%和9%,而且吸烟者需要
戒烟1年以上勃起功能障碍的发生率才降低到不吸烟者相当的水平[2]。Condra[15]调查显示,在勃起功能障碍患者中,81%有过吸烟史,只有19%从未吸烟,而一般人群中吸烟者的比例仅为583%。 以往有观念认为,饮酒可以增强性的敏感性,但事实上长期大量饮酒可对勃起功能产生显着影响,而且影响比吸烟造成的影响更难恢复[16]。Lemere[17]报道17 000名饮酒37年以上者8%患有勃起功能障碍,且戒酒多年后仍有半数未能恢复勃起功能。研究中还提示,大量酒精可对包括勃起中枢在内的中枢神经系统产生广泛的抑制作用,同时酒精也可抑制垂体分泌促性腺激素,减少睾酮的合成,并加速睾酮的清除,从而导致血睾酮水平下降;酒精还会使饮酒者产生焦虑、紧张的情绪,从而导致勃起失败。
26 影响勃起功能的药物
根据对门诊患者的调查显示,与药物相关的勃起功能障碍占25%[18]。作用于中枢神经系统、激素类和降压类等多种药物都有抑制勃起功能的不良反应。另有调查得出,几乎所有的降压药均有导致勃起功能障碍的不良反应,这也是高血压治疗者比未治疗者勃起功能障碍发生率高的原因之一[19]。Grimm[20]在一项双盲随机对照研究中观察557名45~69岁中度高血压男性患者,服用安慰剂或5种降压药之一,随访15年时勃起功能障碍的发生率分别为95%和147%,但研究中不同降压药物致勃起功能障碍的发生率亦有不同,但是否所有降压药都有导致勃起功能障碍的危险尚不能肯定,需要更多类似的实验探索药物与勃起功能障碍的关系。另外,激素类药物,如肾上腺素皮质激素、雌激素也会通过对下丘脑 垂体 睾丸轴的抑制而影响患者的勃起功能[21]。
27 外伤、手术因素
任何损害阴茎神经支配和血供的外伤或手术都可导致勃起功能障碍,如脊髓损伤或手术、骨盆骨折合并尿道外伤、经腹会阴直肠癌根治术、前列腺癌盆腔放疗等[22]。然而有些手术后勃起功能障碍的发生是无法避免的,如对晚期或高龄的前列腺癌患者进行双侧睾丸切除,术后必然会发生勃起功能障碍[23]。在手术中导致勃起功能障碍的原因多半是由于副损伤所致,如手术过程中损伤了支配阴茎勃起所需的神经和血管就会导致勃起功能障碍的发生;但是这种情况可以通过提高手术技巧或改进手术方式来尽量避免勃起功能障碍的发生[24]。国内陈昭典等人[25]对不同手术方式治疗良性前列腺增生后勃起功能障碍发生的情况进行统计,结果显示:经尿道前列腺电切术(TURP)和经尿道前列腺气化电切术(TUVP)的术后勃起功能障碍发生率分别是10%和5%,但更多报道认为,TUVP比TURP术后勃起功能障碍的发生率高,因为术后导致勃起功能障碍的主要原因是热效应穿透前列腺包膜导致阴茎海绵体神经损伤,而TUVP的热效应更大,更易造成勃起神经的损伤。由于手术是一个创伤性的过程,加之盆腔解剖结构复杂,造成一定副损伤有时是不可避免的,但医生应不断改进手术方式,提升手术技巧,尽量避免术后勃起功能障碍的发生。
随着世界人口老龄化的发展趋势及人们对生活质量的要求不断提高,勃起功能障碍流行病学和发病机制越来越引起全世界学者的关注,并进行了大量的调查和研究,目前已取得了较大的进展,大大促进了勃起功能障碍的临床诊断和治疗。相信随着对勃起功能障碍的病因和发病机制的进一步阐明,将会使更多的患者摆脱勃起功能障碍的困扰。
参考来源:《国外医学(社会医学分册)》2005年12月23卷4期;《男性勃起功能障碍概述》;王磊 杜玉开