《内经》称
阳痿为“阴痿”、“阴器不用”、“宗筋弛纵”,并认为其病的主要原因是“气大衰”和“热”。隋、唐时代,通过研究,明确提出它的病因是劳伤和
肾虚。明·王纶《明医杂着》指出阳痿之病除命门火衰之外,还有郁火所致者。明·张介宾着《景岳全书》认为阳痿之病不但有命门火衰所致者,而且有湿热、惊恐、思虑等所致者。清代医家通过研究,认为阳痿的病因除了前代医家所述的房劳、七情、郁火、湿热之外,还有忍房事、失志、肝郁、胆郁等。近世医家多宗以上诸说,而尤重视肾阳不足。朱老在临床过程中发现以上诸家之说还不能解决临床中的所有问题,经过反复探索发现阳痿一病还有肺之阴虚、气虚所致者,郁证之中不但有火郁,而且还有湿郁、寒郁、血郁、痰郁者。
有关阳痿治疗中的几个问题自从隋唐时代称阳痿主要是肾虚所致以来,历代医家莫不重视此说,一些医家一见患者说是阳痿病,即以鹿茸、巴戟天、肉苁蓉、仙茅、淫羊藿、杜仲、续断、狗脊、补骨脂、冬虫夏草、蛤蚧、枸杞子、紫河车、菟丝子、锁阳、韭子、阳起石、熟地、山萸肉、附子、肉桂,甚至雄蚕娥、鹿肾、驴肾、黄狗肾、海狗肾等治之。1985年版《中医内科学》称“(阳痿)涉及肝肾阳明三经。”并列:①命门火衰者,症见“阳痿,面色咣白,头晕目眩,精神萎靡,腰膝发软,舌淡苔白,脉多沉细,治宜补肾壮阳,用
五子衍宗丸,或赞育丹加减。”②心脾受损者,症见“阳痿,精神不振,夜寐不安,面色不华,苔薄腻,舌质淡,脉细,治宜补益心脾,用归脾汤加减。”③恐惧伤肾者,症见“阳痿,精神苦闷,胆怯多疑,心悸
失眠,脉弦细,苔薄腻,治宜益气宁神,用大补元煎。”④湿热下注者,症见“阳痿,小便短赤,下肢发困,苔黄,脉沉滑,或濡滑而数,治宜清化湿热,用知柏地黄丸加减。”朱老在临床时虽然注重前人诸法、诸方的使用,但不效者亦甚多,久久深思,综其诸因,多与病性病位不明、标本不分、比例不明有重要关系。
有关阳痿辨证论治时的几个问题《实用中医内科学》一书指出:“(阳痿)辨证要点:①辨别有火无火;阳痿而兼见面色咣白,畏寒肢冷,舌淡苔白,脉沉细者,是为无火;阳痿而兼见烦躁易怒,小便黄赤,苔黄腻,脉濡数或弦数者,是为有火。其中辨证的依据,以脉象、舌苔为主。②分清脏腑虚实:由于恣情纵欲、思虑、忧郁、惊恐所伤者,多为脾肾亏虚,命门火衰,属于虚证;由于肝郁化火,湿热下注,宗筋弛纵者,属于实证。”治疗原则:“阳痿属虚者宜补,属实者宜泻,有火者宜清,无火者宜温。命门火衰者,阳气既虚,真阴多损,且肾恶燥,故温补之法,忌纯用刚热燥涩之剂,宜血肉温润之品。湿热下注者,治用苦味坚阴,淡渗去湿。”
朱老在临床时发现纯虚、纯实、纯寒、纯热,或在一脏一腑,或在一经一络者甚少,所以但予补、予泻、于清、予温而鲜有见效,即或注意了补阳之时必予滋阴,除湿之时“苦味坚阴,淡渗去湿”亦常不效。综其原因大多如上所述为病性病位不明、标本不分、比例不明有关。那么如何辨别这三因呢?通过反复探索,发现主要有以下五种方法。
按照中医基本理论的基本观点,对所有问题进行一元化的分析。例如:阳事不举,精薄清冷,头晕耳鸣,面色咣白,精神萎靡,腰膝酸软,畏寒肢冷,舌淡苔白,脉沉细者,应尽量以命门火衰的一个诊断去解释,而不要以肺、脾等证去解释。
按照基本理论所述脏腑、经络、气血、阴阳,尽量应用一元化的观点去分析。例如:阳痿、头晕头痛、心烦易怒、口苦口干,小便黄赤,脉弦数,尽量以一个肝脏去解释。
症状繁多,诸种表现很难应用一种原因解释,甚或相互矛盾时,在解释标本、比例时一定要以脉象为主。例如:症见头晕头痛,口苦咽干、尿黄
便秘,阳痿者,若见脉弦就应考虑兼寒,就应考虑以寒为主;若见脉滑数者,就应考虑以痰热为主;若脉弦数者,就应考虑以肝胆实火为主。
症状复杂,虚实并见时,应以脉、色为主去分辨虚实的多少.例如:素有强阳不倒,交接反萎软,且时见尿热尿痛,口干,而若见脉弦尺大而涩者则应为肾阳不足,反之尺脉数者则以相火妄动为主。又如:阳痿,尿黄身热,舌红苔黄,而面见皓白,脉虚大而数者,则应诊为以气阴俱虚为主,湿热为次。
辨证难明时,要认真分析用药后的效果,结合脉证要审慎分析。应建立一个凡是不效的即是不对的,有效的就是对的概念,只要是用药不效,就应考虑用药至少是有缺点,只有这样才能找出它的原因。
治案简介
例1:患者,男,61岁,阳痿20多年,前医云肾阳不足,治用八味地黄丸、男宝、三肾丸、蜂皇浆等不效。细询其除阳事不举,或偶举即遗泻之外,并时时小腿沉重,甚或轻度浮肿,或见尿热尿痛,头晕脑胀,别无所苦,舌苔黄白而腻,脉虚大弦紧稍滑。综合脉证,反复思之:张仲景、王叔和均称脉虚大者气血、气阴俱虚之质也,紧者寒也,稍滑者痰热相兼也。其虽证有热而仍宜处补气养血之黄芪、当归;益肺滋肾之麦冬、五味子、生地;燥湿利湿之苍术、茯苓、泽泻;交通心肾之黄连、肉桂等。服药2月,诸症恢复正常。并云:蛋白尿亦消退净尽。
例2:患者,男,28岁,结婚半年来,发现或者阳势不举,或者举而不坚,或者稍事接触即
早泄,为此其妇甚不满意。医先予补肾壮阳,并配合西药治疗不效,后又配合针灸亦无功。查其除阳痿之外,别无他证,惟时见咽干,舌苔薄白,脉浮缓。综合脉证,思之浮脉者心肺之脉也,且其咽干,乃肺阴亏损不得生肾水之故也。因拟滋肾水,助肾阳,处以天冬、麦冬以滋肺养阴,淫羊藿、蛇床子、肉苁蓉以助肾阳,3剂效,20剂愈。
例3:患者,男,29岁,结婚3年多,或者阳势不举,或者举而不坚,前后服男宝、三肾丸、肾气丸、六味地黄丸、鹿茸精近3年不效。近半年来,经常出现牙痛、头痛、烦躁、失眠等,尤其是近两个多月几乎每天发现鼻衄、齿衄,为此不得不予泻火之药,然服药之后却出现阳势麻木不适,而它证不减。审其舌苔黄白而腻,脉弦紧而数。因思脉弦者肝脉也,紧数者寒饮郁久化热也,且牙痛、头痛、烦躁、失眠亦为肝证。乃拟柴胡加龙骨牡蛎汤去铅丹,加甘草、玄参为法。服药4剂,头痛、牙痛、烦躁、鼻衄减,继服30剂,竟愈。
参考来源:《中国社区医师》2010年11月12卷21期;《阳痿中医治验》;梁建峰