几千年来,中医治疗阳痿症积累了丰富的临床经验,先辈医家从病因病机分析、治疗思想到方药选择,都有可圈可点之处。现研讨于下。
1 发病机理,五脏相关 关于阳痿病理机制,历代医家各有描述:如《驻堆汉墓医书·天下至道谈》:“怒而不大者,肌不至也,大而不坚者,筋不至也,坚而不热者,气不至也……”,《素问·生气通天论》:“湿热不攘,大筋续短,小筋驰长;续短为拘,驰长为痿。”《诸病源候论·虚劳阴痿候》“肾开窍于阴,若劳伤于肾,肾虚不能荣于阴器,故萎弱也。”《景岳全书·阳痿》:“凡男子阳痿不起,多由命门火衰,精气虚冷;或以七情劳损伤生阳之气,多致此证……”《妇科玉尺》:“气郁者,肝气郁塞,不能生胞中之火,则怀抱忧愁而阳事因之不振”。总之,古代医家认为,阴茎生于前阴,为宗筋所聚,阴茎的勃起,是由一系列脏腑、经络及气血津液相互协调作用的结果,就脏腑来说,肾主生殖,并在肾精的基础上化生天癸,是相火发生的根源,而相火是启动人类性欲及宗筋勃起的原动力;心主君火,对相火有强大的支配和制约作用,亦可直接或间接地影响人类性欲和宗筋的勃起;肝藏血,主疏泄,又主宗筋,肝血在肝气的疏导下对宗筋的快速充盈是阴茎勃起的物质基础;脾为后天之本,气血生化之源,对天癸及宗筋都有润养支持作用。肺主一身之气,肺金之气可下达肾水,对宗筋的勃起也有支持作用。就经络来说,肝脉“循股阴,入毛中,过阴器”,与宗筋的关系最为密切;而足阳明与足太阴之筋“聚于阴器”,足少阴与足厥阴之筋“结于阴器”;冲、任、督三脉同起于胞宫,一源三歧,与宗筋亦都有密切的联系。其中冲、任二脉是天癸输布的主要通路;督脉则直达于宗筋,制约阴茎的勃起。如因为内外各种病理因素,导致上述脏腑及经络功能活动失调或受损,均可产生阳痿。
2 辨证思想,重视肝肾
2.1 青、中年人群,疏肝为先:虽说阳痿一症与五脏相关,但其重点不离肝肾。肝主疏泄, 通过疏导人的一身气机而使人的情志调畅。相反,情志过枉首先伤肝,情志不遂或所欲不得, 或焦虑过甚,或郁怒不伸,日久均可影响肝脏的疏导功能,导致肝气郁结,肝血运行失畅,不能灌溉宗筋,而致临“床”不用。此点情况多见于青年患者,因目前阳痿患者中以青、中年就诊者较多,所以作者认为调肝治痿之法当为临床第一要法。我院男科门诊曾对数百名青中年阳痿患者使用疏肝理气法治疗,取得满意的治疗效果既是佐证。
2.2 老年患者,补肾为主:《内经》云:“男子六八,阳气衰竭于上,面焦发鬓颁白。七八肝气衰,筋不能动,天癸竭,精少,肾脏衰,形体皆极”。古人对男人性能力极具观察力的论述,说明男人从50岁左右开始即步入“性”的老年期。这个性老年期的形成是因为肾虚的缘故。通常50岁以后的男人生活上与世少争,心气平和。情志失调,不是其主要病因,肾气虚弱,天癸衰竭才是老年人阳事不举的根本所在,所以老年人当以补肾填精为大法,方能中其要害。临床实际证明,古人对男性性生理的观点依然适合于今天,老年多补肾仍然是男科临床久用久效之法。然而关于疏肝和补肾,孰主孰次,孰重孰轻,在中医男科学上一直存在误区,千百年来,补肾治疗阳痿一统天下,随着时代的发展,社会生活的剧烈变化,情志不遂,肝郁致痿的病因病机在众多青、中年患者中突现出来。所以中医治疗阳痿的陈旧观念应当伴随着时代的发展而彻底改变了。面对阳痿患者,作者的观点是:疏肝应该是最重要的, 是第一位的,补肾则应从历史上的主要地位下降为次要地位。
3 行气活血,全程贯通 行气活血法治疗阳痿症,在古代鲜有论述。后世亦较少应用。而今,受现代勃起生理病理理论的启发,又因为行气活血药物大多有扩张血管,改善微循环,降低血液粘稠度,溶解栓塞,软化血管,增强心脏射血和促使阴茎充血的功能,所以近些年来,诸多男科学者将该法应用于临床取得了较为满意的效果。但一味的活血化瘀有失偏颇,从临床证候来看,肝郁肝热,肾虚脾弱较为多见,瘀的证候多为相伴,这就给我们提供了治疗思路,既疏肝解郁加行气活血,清肝泄热加行气活血,补肾扶脾加行气活血应该成为中医辨证论治阳痿的基本治则。
4 辨证分型 根据以上治疗原则的确定,结合临床常见证型,我们将阳痿化分为以下几种类型进行临床治疗,实践证明这样的分型论治是有积极效果的。
肝郁气滞型 主证多见于功能性阳痿,病人多性格内向,或心理压力较重,或有精神创伤史,常突然发病,阳痿不举,或举而不坚,并有情绪抑郁或焦虑不安,或郁怒寡欢,或伴有胸胁满闷,上腹胞胀,善太息等。舌质偏黯或正常,舌苔薄白,脉弦或弦滑。治法:疏肝解郁,理气活血。方药:疏肝举阳汤化裁(本院自拟方):柴胡
肝胆湿热型 主证多见年轻酗酒之人或有慢性生殖道炎症患者,起病较缓慢,阳道萎软,举而不坚,少腹及会阴或阴囊睾丸酸胀不适,小便淋沥不畅或有尿频尿急尿痛等,阴囊潮湿,口苦咽干,脉弦滑或弦数,舌红苔黄或黄腻。治法:清泄肝胆,疏肝活血。方药:清肝举阳汤(本院自己拟方):龙胆草、川芎、黄柏、柴胡各
肾阳衰微型 主证多见于禀赋不足,老年体虚或大病新愈病人,阳道不举,或举而不坚;面色白,头晕目弦,耳鸣,精神萎靡,腰膝酸软,小腹发凉,畏寒肢冷,夜尿清长,舌淡苔薄白,脉沉细。治法:温通下元,补肾活血。方药:补肾状阳汤(本院自拟方) :鹿角胶(烊)、当归、枸杞、人参、川芎、菟丝子、补骨脂各
肝肾阴虚型 主证多见于素体阴虚或性欲亢进,房事过频者,欲念频萌,阴茎有勃起,但举而不坚,夜寐不实。多梦滑精,五心烦热,腰脊酸软,头晕耳鸣,口干不多饮,舌质嫩红、苔薄黄,脉细数。治法:滋补肝肾,养阴活血。方药:滋阴起阳汤(本院院自拟方):熟地、白茅根各
心脾两虚型 主证多见于久病体虚,或长期从事脑力劳动,暗耗气血者。逐渐起病,可先有性欲淡漠,后阳道渐行疲软,勃起无力,神疲乏力,失眠健忘,个性多疑,心悸自汗,纳少,大便溏,面色不华,舌淡、苔薄白,脉细弱。治法:健脾养心,安神活血。方药:健脾养心起阳汤(本院自拟方):人参、陈皮、丹参、当归、大枣各
(陆江涛,阳痿症中医治要[J]陕西中医2008年第29卷第7期:933-934)