新山地明目前已成为各种器官移植的主要免疫抑制剂。随着我国肝移植的迅猛发展。使用新山地明者日渐增多,对其疗效和安全性有必要进行总结。鉴于此,本文介绍了我所中心32例初次肝移植者使用新山地明的情况。
临床资料:l995年至2001年12月今我所共实施肝移植124例。排除围手术期死亡和再移植者.其中有32例初次肝移植使用新山地明作为主要免疫抑制剂=32例中男28例.女4例,年龄l 7~61岁.平均31.5岁。原发病中原发性肝癌l 5例,终末期肝硬化8例.Wilson病8例.布加综合征一例。术前肝功能Child A级13例,B级1 5例.c级4例。
肝移植术:32例均为初次肝移植.其中12例行背驮式.20例行不转流原位经典式肝移植术。胆道重建均采用胆总管端端吻合置T管引流。
术后免疫抑制剂方案:32例中有2例使用了Zenapax(2剂).术中免疫抑制剂为500rag甲基强的松龙加200mg环磷酰胺 术后第1、2天同术中用药,第3天口服给药.新山地明+ MMF—Pred(25例):新山地明(7例)。新山地明初始剂量为6mg/k只•d.3天后依据所测辑值和服药后2小时csA 血药浓度<C 1值调整剂量。术后6个月新山地明的浓度范围。
移植肝功能:32例术后移植肝均有胆汁排出,韧始量较少.每天20~ 30ml,以后逐渐增加至> 300mlld,肝功能的各项指标已随之恢复。肝功能中转氨酶恢复正常的平均时间为1ld.血中胆红素恢复正常平均时间为15d:有4例术后一月肝功能异常。
排斥反应:肝移植急性排斥反应的判断从临床表现(T型管胆汁情况与色质)、血生化检查结合胆汁穿刺病理组织学容易得出 本组使用Neoral1、3和6个月的累计急性排斥反应的发生率分别为12.5 、18.7 和21.9 。
毒副反应:本组32例肝移植使用新山地明半年内出现明显毒副作用者6例1占18 7 1,其中3例为肝毒性、肾毒性和高血压伴手指震颤各一例。
作为CsA的微乳化制剂,新山地胆的吸收特点是口服吸收好。达峰时间短和不受胆汁影响。.因而在肝移植中。尤其是术后早期.胆汁从T形管中排出,新山地咀吸收未受太大影响.从而保证足够的血药浓度.起到预防排斥反应的作用。事实证明,车组术后6十月在新山地明4.6~6.1ing;kg、3、6个月急性排斥反应的累计发生率分别为12.5 、1 8.7 、21.9 .比国外报告的排斥反应低.显示了良好效果.可作为我国肝移植主要免疫抑制药物。根据我们使用新山地明经验.认为在应用过程中有如下儿方面值得注意:新山地明在肝移植中的合适浓度由于肝脏在免疫学上的特殊地位.理论上,肝脏移植排斥反应的发生率较低;加上新山地明有一定的肝毒性。
我们确定新山地明的目标(合适)浓度时较肾移植者低 车组病例初始剂量为6mg/kg•d.至6个月为4 6mg''kg•d一1、3、6月 、c 浓度(见表1)均较肾移植低.面相应的急性排斥反应发生率并不高,至6个月时累计发生率是可接受的.故认为较低的新山地明浓度在肝移植中是有效的、可行的。
近年,许多中心研究证实.新山地明的c 与药物AUC和移植物排斥反应有更好的相关性 ,肝移植方面进行了一项国际多中心试验,将306例初次肝移植者机分配至使用C 或C:测法,结果C 组治疗期间急性排斥反应发生率,且组织学上汪宴排斥反应程度较轻,而两组毒性反应即安全性相似。
新山地明的毒酣作用
肝移植中新山地明的毒副反应基本与肾移植相似.传统涉及的是肝毒性问题。受乙型肝炎病毒和馈食 惯的影响,中国人的肝脏质量普遍欠佳,加上非 脑死亡”供体的使用。使得供肝质量有时也难 保证.肝移植术后肝功能恢复需一段较长时间。这期问若使用新山地明过量则可能加重肝脏损害,恢复延迟。新山地明肝毒性主要表现为肝细胞凇胆性改变 ,血中胆红素升高.以直接胆红素升高为主。
如果移植肝功能在恢复过程中出现反跳,麻考虑到新山地明的毒副作用,病理组织学困素与排斥反应鉴别。鉴于其肝毒性.建议在肝移植围手术期,使用一个疗程的生物制剂,等待移植肝功能恢复正常后,用新山地明则更为妥当。
(本文节选自《新山地明在肝移植中的应用》)