手术是治疗
类风湿关节炎的重要措施之一,在关节发生结构性破坏的初期手术效果较好,而晚期主要用于校正畸形。手术指征:①药物治疗不能完全控制病情,滑膜炎严重,关节肿痛无法耐受,关节活动范围受限。②关节结构破坏导致关节畸形。
1、术前评估及处理手术治疗并发症较多,有一定的风险,诸如晚期感染,晚期关节松动,假体磨损等。例如人工全膝关节置换术后类风湿关节炎患者的感染危险性较骨关节炎患者高2.7倍。所以术前认真的评估与准备,对术后功能恢复和减少并发症极其重要。
(1) 精神心理准备:本病患者多表现为“类风湿人格”,表现为情绪消沉、意志力弱,甚至有绝望无助感,以致患者术后不能很好地配合医务人员进行积极的康复锻炼。故应在术前了解并评估患者的康复欲望和能力,积极做好患者的思想工作。
(2) 术前综合评价:①进行颈椎X线检查,包括过伸过屈侧位,检查寰枢关节是否稳定。②人工关节手术前应发现和消除明显的感染病灶,以防术后产生手术部位的血源性播种,如拔除龋齿,发现并治疗尿路感染等。③尤其要注意局部软组织问题,由于许多病人服用免疫抑制剂,加上疾病本身均造成表皮变薄变脆,毛细血管脆性增加。Garner等发现,与非类风湿关节炎患者相比,切口延迟愈合率要高2倍。④对于病人术后参加治疗的意愿和能力进行评估。
(3) 药物相关的问题:许多药物可能对手术不利。如长期服用激素,使肾上腺皮质功能受到抑制,手术期间必须补充激素以满足手术应激的需要。非甾体类抗炎药可增加术中和术后出血,引起胃肠道出血。长期接受免疫抑制剂治疗者,应考虑药物对术后感染和切口愈合的影响。青霉胺与金制剂还可能引起肾脏损害,导致蛋白尿,偶尔可发生肾病综合征。
(4) 手术顺序的选择:晚期病人常有多关节手术的指征,选择正确的手术顺序有利于患者术后康复训练及提高疗效。
2、外科治疗的方法因病变部位和病程进展的不同,治疗RA的手术种类多样。但一般情况下,都可用以下四种方法概括:
(1) 滑膜切除术:滑膜病变在RA发病过程中起重要作用,滑膜是关节内最先受侵犯的组织,病变最初局限在关节滑膜区域,其他损害均继发于滑膜病变。滑膜炎症导致血管翳增生,较早侵蚀软骨。软骨一旦破坏,关节病变则迅速进展。在滑膜炎期行滑膜切除术可以阻止病情继续活动,防止破坏关节软骨,对关节有明显的保护作用。尤其是在膝关节乃人体中最大的滑膜关节,双膝滑膜总面积约占全身滑膜面积的一半左右,一次手术清除大量病变的滑膜,可使疼痛肿胀症状缓解,最大限度地保护关节功能,近期疗效十分明显。
手术指征:(1)病程早期,病变局限于滑膜区域,关节面软骨尚未受到破坏或仅轻度受破坏;(2)正规内科治疗半年以上,关节疼痛和肿胀未见明显好转,甚至加重;(3)有间歇或持续渗出;(4)临床上可触及肥厚滑膜;(5)关节早期间隙无明显狭窄。
手术有三种形式:①开放性滑膜切除;②关节镜下滑膜切除;③放射性药物非手术滑膜切除。
但滑膜切除术在我国尚未广泛实施,不少患者延误了手术时机,究其原因之一是一部分患者惧怕手术,执意采用中、西药物保守治疗,另一个原因是医务人员对适时滑膜切除的重要作用尚认识不足。本病最初一般在内科就诊,如果内科医师对滑膜切除的最佳手术时机有足够的认识,及时将患者转入外科,由内外科密切合作治疗,那么病变也许就不会迅速发展到晚期。此外,由于我国风湿病外科治疗开展较晚,有些外科医师对手术治疗尚有一定的顾虑,例如患者血沉快、C反应蛋白高,又有激素应用史,担心可能出现围手术期并发症。笔者认为白细胞总数、血沉及C反应蛋白值,均不是妨碍手术的指征,而长期应用激素者,如在围手术期适当加大激素用量,则能平安渡过围手术期可能诱发的肾上腺皮质危象。MTX等一般免疫抑制剂虽然理论上会对伤口愈合产生延迟作用,但临床实践未见明显差异。但阿司匹林因抑制凝血酶原活性,所以应慎用,一般术前2周停用为宜。有报道近500例类风湿关节炎患者采用上述方法施行滑膜切除和人工关节置换外科治疗,尚未出现严重围手术期意外。
(2) 关节镜下微创手术:随着关节镜的临床应用,关节镜滑膜切除术报道增多。认为关节镜手术具有损伤小,不影响关节活动功能及术后恢复快等优点,而且必要时还可重复施行,对早期病人尤为适用。术后结合DMARDs治疗,可减轻炎症并保留关节功能达3年以上。
(3) 关节矫形术:关节炎早期,为了防止各个关节的进一步破坏,除了行滑膜切除术外,还可以采用关节矫形术,尤其是那些滑膜不多的关节畸形(如手、足、肩、肘)以及由畸形导致的继发性关节炎等。
(4) 人工关节置换术:人工关节置换技术的发展,为一些关节严重破坏的晚期RA患者带来了希望,可以挽救关节畸形,改善关节功能和显著提高日常生活能力。许多长期卧床病人,通过手术,重新获得了站立和行走功能,部分或完全恢复了生活自理能力。由于新的假肢材料和固定关节假肢的粘合剂不断创新,在很大程度上阻止了无菌性松动、延长了整个关节假肢的使用寿命,使手术后10年以上的成功率达90%以上,所以该方法现已在国内外广泛应用。其中髋、膝关节是临床置换最多的关节,肘、腕及肩关节为非负重关节,大多数病人通过滑膜切除或其他矫形手术,以及其他各关节之间的运动补尝,不一定必采用关节置换术。
(5) 关节融合术:随着人工关节置换术的成功应用,近年来关节融合术已很少应用。但对于晚期关节炎患者,关节破坏严重和关节不稳定者,可行关节融合术。此外,关节融合术还可作为关节置换术后失败的挽救手术。关节融合术是一种导致关节骨性强直的手术,可减轻疼痛,终止病变,或使关节稳定。手术方法可以是关节内、关节内与关节外及关节外三种。关节固定术不能随便使用,一定要有严格适应证。
(6) 其他手术:由于RA骨性畸形和关节内粘连所造成的关节畸形外,关节囊和周围肌肉、肌腱萎缩也是造成关节畸形的原因之一,因此,为解除关节囊和周围肌肉、肌腱的萎缩,达到矫正关节畸形的目的,可做软组织松解术,包括关节囊剥离术、关节囊切开术、肌腱松解和重建术等。由于这些手术常同时进行,故可称之为关节松解术。其中肌腱手术在手部应用最广泛,在进行人工关节置换术时,常需要采用软组织松解的方法来矫正关节畸形。软组织松解术常用于髋关节内收畸形时,切断内收肌,以改善关节活动及矫正内收畸形,还可用于幼年类风湿关节炎病人畸形的早期矫正。腕管综合征常采用腕横韧带切开减压术。肩、髋关节等处滑膜炎,如经保守治疗无效,常需手术切除。并发腘窝囊肿时,类风湿关节炎治疗病情缓解后常能自行退缩,偶需手术治疗。类风湿结节只有在较大且有疼痛症状,经保守治疗无效时,可考虑手术切除。
虽然外科治疗在类风湿关节炎综合治疗中占有重要地位,但早期内科治疗和体疗康复等仍应是治疗本病的基本方法。即使在手术成功的情况下,也应该及时地将病人交给内科医师,继续进行长期药物治疗,以免疾病进一步恶化,造成其他关节的继续破坏。