骨关节炎(OA)是一种常见的慢性病,人群患病率高,对肢体功能和生活质量影响显著,对社会经济和卫生健康资源的带来了沉重负担。在2010年的全球疾病负担研究中统计,膝或髋关节OA的患病者占全球人群的比例约为4.85%,是导致病残的第11高位病种。随着老年化社会的来临以及不健康生活方式导致的超重肥胖者增多,OA的患病率预期将会逐年升高,至2020年将可能成为导致病残的第4高位病种。
OA的临床诊断主要依赖疼痛症状、X线片以及关节镜或MRI检查来明确,多数OA患者可以通过X线片得到诊断。OA的X线表现通常采用Kellgren-Lawrence评分进行分级:0级为无异常改变,1级为轻度
骨质增生和关节间隙可疑狭窄,2级为明确骨质增生和关节间隙轻度狭窄,3级为中度多处骨质增生、关节间隙狭窄和软骨下骨部分硬化,4级为显著骨质增生、关节间隙明显狭窄、严重的软骨下骨硬化和骨端畸形。0--2级的早期OA,一般采用功能锻炼、减重、制动、服用非甾体类和
氨基葡萄糖类药物、玻璃酸钠关节腔注射等保守治疗手段,而对于3--4级的中晚期OA患者,如果症状明显,还是更加倾向于以人工关节置换术治疗。
自从20世纪80年代人工关节广泛应用于临床以来,30多年来OA的治疗策略一直没有大的变革。当前,人工关节置换仍然是唯一能够真正阻断病程进展、达到临床治愈效果的措施。但由于人工材料磨损和手术风险并发症的客观存在,这种治疗方式还远非尽善尽美,原则上还只能用于治疗症状严重的晚期OA患者。对于早期或中期OA患者,仍然还缺乏有效干预病程进展的治疗手段。因此早、中期OA的有效治疗还有待于深入的基础研究和临床探索。
近10年来,关于OA发病原因、病理机制等方面的基础研究工作取得了不少成果。既往认为OA属于非炎症的退行性改变,其发病与软骨细胞的老化退变有关。但从上世纪90年代以来,越来越多的证据表明炎症机制在OA中发挥着重要作用,其通过多种炎症细胞因子与信号通路相互调控,从而使细胞合成代谢与分解代谢失衡而改变了细胞的成分、结构和功能,导致了OA的发生、发展,现如今OA已被确认为是一种炎性疾病。炎症机制的发现,加深了对OA疾病的认识,开辟了新的治疗领域,促成了一批新药物的研发。常用的激素类和非甾体类抗炎药物一般作用于炎症反应的终末阶段,除此以外金属蛋白酶(MMPs)拮抗药物也被用于抑制炎症、减少软骨等组织破坏,在动物实验中取得了一定效果,但目前尚未临床应用。
研究发现,在OA炎症反应的发展过程中还涉及到隐热蛋白炎症小体的激活,释放白介素1β前体转化酶,生成白介素1β炎症因子,加重炎症反应。由于秋水仙碱能够阻断NALP3炎症小体的激活,因此已被用于治疗OA的临床试验。除了秋水仙碱以外,能够干预NALP3炎症小体--白介素1β过程的
肿瘤坏死因子α抑制剂、白介素1抑制剂、白介素6受体抗体和干扰素α等都有望成为治疗OA的潜在药物。
OA炎症的诱发因素较多,关节面压力异常、创伤、关节腔内结晶等都可能导致OA炎症的发生。研究发现,在接受全膝关节置换的OA患者的关节腔内组织样本中,碱性磷酸钙晶体的检出率为100%。碱性磷酸钙晶体被认为可以通过脾酪氨酸激酶(SyK)和磷脂酰肌醇3激酶(Pi3K)通路激活炎症小体和IL-1α。因此能够抑制Syk通路或阻断组织碱性磷酸酶激活减少晶体形成的药物,可能会对OA的治疗有益。实验研究也发现,磷酸枸橼酸盐在豚鼠模型中能够改善OA病程的进展。除了基础领域的进展以外,临床上越来越关注早期OA的治疗。尽管自体软骨细胞移植(ACI)技术在运动导致的部分软骨损伤中具有一定疗效,但还无法用于软骨广泛磨损的OA患者。相对而言,富血小板血浆(PRP)治疗和干细胞治疗这两种方法更加有望应用于早期OA的治疗。
PRP富含多种生长因子,临床研究表明其能够有效缓解疼痛;但对病程是否具有干预作用还有待证实。骨髓间充质干细胞具有再生、免疫调节、抗炎作用,关节腔注射安全性较高。但目前研究的随访时间普遍较短,长期效果还有待观察。
除了新的治疗方法以外,对于目前临床已有治疗措施的认识也在不断加深。透明质酸关节腔注射的有效性一直存在争议。有研究表明透明质酸能够缓解膝关节OA患者的疼痛并改善症状;但多项权威指南对透明质酸的效果仍然持怀疑态度。
例如最新的国际骨关节炎研究会(OARSI)的指南就认为关节腔内注射透明质酸的效果与安慰剂无明显差异,美国骨科医师学会(AAOS)指南中对关节腔内注射透明质酸既不支持也不反对。2012年的美国
风湿病学会则考虑到关节腔注射可能带来的严重并发症,不推荐透明质酸作为OA的一线治疗,因此还需要更高级别的证据来衡量透明质酸的利弊。此外还有作者推荐透明质酸联合关节镜清理来改善关节腔内环境,疗效还有待更多的研究来证实。
即使人工关节置换手术已经临床应用了近40年,但仍然不断涌现改进和革新,例如单髁置换术、围手术期使用氨甲环酸以及新手术入路的应用等,这些做法都需要进行大量的临床研究来验证其效果。因此在OA的治疗上,基础研究和临床试验均十分重要,而临床医师除了做好本职工作以外,也应当关注基础研究的最新进展,只有基础和临床二者之间增进沟通交流,方能取得突破。本期组稿收到了众多优秀稿件,限于版面无法面面俱到,难免遗珠之憾,只能选出数篇基础和临床方面的文章,以期能够促进同行对OA基础和临床的了解与交流。
来源:中华关节外科杂志(电子版)2016年6月第10卷第3期