李定国 武汉大学中山医院
医学界发现股骨头坏死这种疾病已有100多年,1829~1842年间,法国著名解剖家Jean Cruveil-heir已有关于外伤后血管损伤导致股骨头明显变形的记录。1888年,股骨头坏死被世界医学界所认识。
时至今日,股骨头坏死的发病率不断增加,尤其是激素的问世及其广泛应用以来,该病的发病率逐渐上升。据不完全统计,目前全世界约有3000万人罹患该病,我国约有400万人。我国每年新发病例约15万~20万。近年来,股骨头坏死的患病率几乎是以10倍的速度增长,且呈年轻化的趋势,以男性居多,集中在37~43岁之间。
A 病例分析
股骨头坏死可由细菌感染所致的骨髓炎引起,故本病又称为无菌性股骨头坏死;根据其发病的病理机制(骨细胞缺血、缺氧),又称为缺血性股骨头坏死。
股骨头坏死主要分为外伤型和非外伤型两大类,其主要原因是致病因素引起股骨头的血液循环障碍,而导致骨细胞缺血、缺氧、变性、坏死。其中有髋部外伤史、长期大量使用糖皮质激素、长期大量饮酒为诱发本病的三大原因。潜水员、飞行人员,肥胖症、高血压、糖尿病、动脉硬化、痛风、烧伤、血红蛋白病、先天性髋关节疾病等患者,是发生股骨头坏死的高危人群。
以下列举出三种不同原因引起的股骨头坏死病例,并就其发病机制作简单的解说。
一、 旧伤新病,祸不单行
【典型病例】
毛女士于两年前在过马路时,被一辆闯红灯的摩托车撞倒,当时她感到左侧髋部疼痛难忍。经路人扶起,前往医院,经拍片诊断为左股骨颈骨折,遂住院治疗。由于肇事者不愿承担医药费,而使治疗拖延了10天。经过复位、固定,卧床3个月后,毛女士可下床扶拐行走,并渐渐恢复,可弃拐正常步行,如此过了一年。但近几个月来,毛女士觉得左侧股骨又出现酸痛,且逐渐加重,左脚不敢用力着地,遂到医院复查。经拍片,发现左侧股骨头坏死。
【病例解析】
旧伤型股骨头坏死属于外伤型股骨头坏死中的一类。由于股骨颈骨折会造成股骨颈明显移位,使血管受伤,加上股骨头的动脉血供缺乏丰富的侧枝循环,容易造成供血不足,引起股骨头缺血性坏死。一般而言,股骨颈骨折后,股骨头缺血性坏死与以下因素有关:
1.儿童和壮年的股骨头坏死率比老年人高,这是因为儿童和青壮年股骨颈区骨质坚硬,一般不易骨折,致股骨颈骨折时暴力必然较大,骨折端移位程度较为严重,因而,血运破坏也较为严重。
2.随着股骨颈骨折处理时间的延迟,血液循环受阻的时间就越长,缺血性股骨头坏死的发生率也因此随之增加。
3.骨折线越靠近股骨头,其坏死率也越高。通过股骨颈外后上方斜形骨折线者,坏死率最高。
4.股骨颈骨折原始移位严重,提示股骨头血管断裂亦较严重,股骨头坏死发生率也较高。
5.复位不良,如过度内收、屈曲或外翻旋转和分离移位等手法,均可增加坏死率。
二、激素作祟,股骨“难耐”
【典型病例】
老薛患慢性肾炎多年,每次急性发作都靠强的松控制病情。前些时候,他由于着凉、发烧使肾炎再次发作,全身浮肿,医生不得不用大量的强的松为其控制症状。住院治疗近一个月,老薛的病情总算稳定下来。出院时,尿蛋白仍有两个“+”号,医生叮嘱他把强的松减量。两周后,老薛复查尿蛋白,还有一个“+”号,医生让老薛把强的松改为隔天服用,逐渐把强的松停下来。可是一个月后,老薛早晨起床,觉得两髋酸胀不适,下地走路觉得疼痛,于是又到医院就诊。通过X线摄片,竟发现双侧股骨头坏死。
【病例解析】
随着激素类药物在临床的广泛应用,激素性股骨头坏死的病例也日益增多。临床研究发现,股骨头坏死的第一发病原因就是激素,超过总发病率的57%。股骨头坏死的发生与摄入激素的途径、剂量有关,也与患者的个体差异、敏感性有关。长期大剂量应用糖皮质激素,总剂量过大,或短期过大剂量使用肾上腺皮质类固醇激素,可引起股骨头坏死。有研究表明,系统性红斑狼疮患者应用激素治疗,总量超过28.4g,每日最大剂量超过80mg,冲击疗法及平均剂量超过16.6mg,均易导致骨坏死,日平均剂量比总量更有意义。摄入途径与坏死的关系为关节腔注射>静注>口服,但也有个体差异。大量饮酒者及糖尿病、类风湿病患者,大量应用激素,其股骨头坏死发病率会更高。
长期大量应用激素致股骨头坏死的机理是,激素可改变脂肪代谢与分布,使血液中的脂肪物质增加,脂肪颗粒堵塞股骨头内的微小毛细血管床及血窦,造成血供不足;激素使血液处于高凝状态,改变血管内壁结构,容易形成栓子,堵塞血管或使血管闭塞。此外,激素可以导致骨质疏松,造成负重区域骨小梁骨折及关节软骨下面的骨质压缩塌陷,进而压迫阻塞毛细血管床,导致骨坏死。
三、酗酒伤骨,“醉”上加“罪”
【典型病例】
严先生因工作关系经常饮酒,且酒量与时俱进,在家也沽酒把盏,以求一醉。可是近几个月来,严先生觉得自己的两个“胯骨”隐隐作痛,并几次两脚发软,跌倒在地。于是不得不上医院检查,经过髋关节X线摄片,发现双侧股骨头坏死。
【病例解析】
长期酗酒者股骨头坏死的发生率在10%~20%之间。这些病人中,胰腺炎、脂肪肝、营养不良的发生率较高。导致严先生股骨头坏死的“罪魁祸首”就是长期酗酒,因为酒精会使得血脂增高,血液变得黏稠,纤维蛋白原浓度增加,血液淤滞等,而股骨头这个位置血运本来就不好,若血液黏稠度不断升高,股骨头的血液微循环就会发生障碍,引起骨细胞的死亡。酒精性股骨头坏死在青壮年人群中比较多见,平均发病年龄为38岁左右,此类病人一般都有10年以上酗酒史。
B 主要病征
股骨头坏死最早出现的症状是髋关节酸、困,有时呈间断性疼痛,这也是本病的主要症状。当然,引起髋关节疼痛的原因很多,但股骨头坏死作为一种独立的疾病,有其特殊性。可从以下几个方面进行自我检查,判断自己是否患有股骨头坏死。
1.髋关节痛:髋关节疼痛向腹股沟区或臀后侧、外侧或膝内侧放射。
2.髋关节活动受限:髋关节僵硬、无力、活动受限,抬腿不灵活,早期出现的症状是盘腿或向外撇腿,以及下蹲困难。
3.跛行:走起路来患肢不敢用力负重,像踮脚样走路。
4.旧伤“新痛”:骨折、脱位或髋关节扭伤愈合后,逐渐或突然出现髋部间歇性或持续性疼痛。行走活动后疼痛加重,有时为休息痛,多为针刺样或酸痛。
5.应用激素或长期酗酒后髋关节痛:长期或短期大量使用激素或经常酗酒者出现髋关节疼痛,多为隐痛、钝痛,常位于腹股沟,活动时明显,休息后减轻。
6.寒湿:天气寒冷时,髋关节酸困、疼痛加重,功能受限。
7.炎症:感冒发烧时,血沉加快,白细胞计数升高,患侧髋关节则疼痛加重。
有上述情况者,可能有股骨头坏死,需到医院确诊。
C 治疗方法
一、非手术疗法
1.避免负重
可先依靠手杖、腋杖等支具,严格限制负重,可使缺血组织恢复血供,并免受压力作用,以控制病变发展,预防塌陷,促使缺血坏死的股骨头自行愈合。但是单纯限制负重效果并不理想,只能作为其他治疗的一种辅助方法。
2.药物治疗
主要用于早期的病人。采用一些扩张血管药、降脂药或活血化淤类中药,其机制是作用于毛细血管前小动脉,扩张血管,降低骨内压,从而减轻疼痛。
3.电刺激
可促进新血管形成,有成骨作用,能促进骨折愈合。电刺激可作为骨坏死的独立治疗方法或手术辅助治疗。
二、手术治疗
1.“保头”治疗(保留股骨头的治疗,适用于早期病例)
①钻孔减压——可降低骨内压,促进静脉回流,解除滋养血管痉挛,使新生血管能顺骨孔长入缺血区。主要用于早期无关节面塌陷的病人,是治疗骨坏死最简单的手术方法。
②植骨术——因植骨前需先钻孔,故又称钻孔减压植骨术。既有钻孔减压,植骨提供机械支撑,又有带肌蒂骨移植增加股骨头的血供。
③截骨术——通过改变股骨头与股骨干间的对应位置关系,达到增加股骨头的负重面积,减少股骨头所受压力,将股骨头坏死病灶移出负重区,从而减少局部承受的应力,同时,截骨术使髓腔开放,可降低骨内压,改善股骨头的血循环。
2.关节成形术
应用于关节面塌陷的股骨头坏死病人,可行金属杯关节成形术、关节表面置换术、股骨头置换术、全髋关节置换术等。
D 预防要点
1.老人防跌,骨折早接
老人容易摔跤跌倒,外出应注意防跌;对于髋关节脱位等髋部创伤,应尽早诊治,最好在24小时内完成复位等救治。适当延迟负重行走,有利于骨折处的愈合及局部血供的重建,减少股骨头缺血坏死的发生。
2.避免滥用激素
尽可能地减少激素的使用时间及使用剂量;激素治疗必须在医生指导下应用。
3.避免过量饮酒
特别在应用激素期间必须戒酒,以防“酒助药威”,殃及股骨。
4.“高危人群”
出现腿脚无力、酸困,特别是髋部酸痛应及时就医。