肾脏是尿酸排泄的主要器官,慢性肾脏病(CKD)肾功能不全是继发性高尿酸血症(HUA)的常见原因。研究表明,降低尿酸可保护肾功能,本文就如何降酸进行了总结,供大家参考。
CKD患者HUA的特点
CKD患者发生HUA时血清肌酐升高和血尿酸升高往往不成比例,是由于机体能通过增加残存肾单位对尿酸的排泄、增加肾小管排泌、减少肾小管重吸收及增加肠道细菌对尿酸的降解,使血尿酸水平保持在<595 μmol/L(10 mg/d1)。因此,慢性肾衰竭(CRF)所致HUA虽常见,但痛风性关节炎和痛风石(包括尿酸结石)的发生率低,仅0.5%-1.0%;且肾皮质、髓质溶质梯度已不复存在或显著减弱,尿酸盐沉积的可能性也较小。传统观点一不主张积极治疗CKD继发性HUA,也不主张应用别嘌呤醇预防尿酸肾病和痛风性关节炎的发生,而在CRF时促进尿酸排泄的药物已属无效和禁忌范围。
但大量流行病学研究表明,血尿酸升高是CKD发生及进展的独立危险因素。HUA可过度激活肾内肾素-血管紧张素系统(RAS),抑制NO的产生,损伤肾小动脉血管内皮细胞,影响肾小球的自身调节,引起肾皮质收缩,导致肾小球高血压;此外,HUA与高血压的发生密切相关,也是代谢综合征、心血管事件及死亡的独立危险因素。
CKD患者HUA的治疗
调整生活方式
调整饮食结构,严格控制高嘌呤食物的摄人,选用低、中嘌呤食物,以蔬菜水果为主,减少钠盐摄人。戒烟限酒,根据肾功能适量饮水。坚持运动,控制体重。
碱化尿液
尿pH值6.2-6.9有利于尿酸盐结晶溶解和从尿液排出。尿pH<6.0,需碱化尿液;但尿pH>7.0时,又易形成草酸钙及其他类结石,需要定期监测尿pH。常用碱化尿液的药物有碳酸氢钠或枸橼酸氢钾钠。注意监测电解质、酸碱平衡和肾功能。
降尿酸药物
持续降尿酸治疗比间服用者更能有效降低血尿酸、控制和预防痛风的发作,因此在血尿酸达标后应持续用药,以最小剂量维持,定期监测,维持稳定。
抑制尿酸合成
抑制黄嘌呤氧化酶的活性使尿酸生成减少,包括别嘌呤醇和非布索坦。别嘌呤醇的代谢产物氧嘌呤醇主要经肾排泄,治疗CKD引起的HUA时需从小剂量开始逐渐加量,以免因肾功能下降加重其毒性作用。推荐剂量:初始剂量一般50 mg/次,2-3次/d;2-3周后逐渐增至200-400 mg/d。肌酐清除率<60 mL/min,应酌情减量推荐剂量为50-100 mg/d;肌酐清除率<15 ml/min时禁忌使用。
非布索坦为非嘌呤类黄嘌呤氧化酶选择性抑制剂,对氧化型和还原型的黄嘌呤氧化酶均有显著抑制作用。降低尿酸的作用更强大、持久,且安全性好,用于患者不耐受别嘌呤醇时。起始剂量为40 mg/d,2周后尿酸仍高可加量至80 mg/d。
增加尿酸排泄
可抑制尿酸盐在肾小管重吸收,增加尿酸盐排泄,从而降低血尿酸水平。因90%以上的HUA为尿酸排泄减少型,故该类药物适用人群广泛,但可能引起尿酸盐晶体在尿路的沉积而导致肾绞痛、肾结石、肾功能损害等不良反应。用药过程中要注意多饮水,使尿量>2 000 ml/d,同时碱化尿液。常用药物有苯溴马隆和丙磺舒。
苯溴马隆降尿酸强度高于别嘌呤醇,长期治疗1年以上可有效溶解痛风石,且对肾脏无显著影响,可用于肌酐清除率>20 ml/min者。丙磺舒适用于痛风患者,原则上以最小有效量维持。不宜与水杨酸、噻嗪类利尿药、呋塞米、利尿酸等抑制尿酸排泄的药物同用。肝、肾功能不全的患者,不宜使用丙磺舒。
尿酸酶
催化尿酸氧化为更易溶解的尿囊素,快速强力降低血尿酸水平。生物合成的尿酸氧化酶主要有拉布立酶、培戈洛替酶等,用于重度HUA。
其他药物治疗
二甲双胍、阿托伐他汀、非诺贝特、氯沙坦、氨氯地平在降糖、调脂、降压的同时也可降低血尿酸水平。研究表明,使用氯沙坦降低2型糖尿病患者终点事件的前6个月,血尿酸每降低0.5 mg/dl,肾脏病变风险降低6%。因此,CKD患者HUA的治疗仍然是强调综合全面治疗,要考虑患者的病情、结合药物的适应证和禁忌证进行个体化选择用药。
来源:李荣山。 慢性肾脏病患者如何降尿酸治疗[J]. 肾脏病与透析肾移植杂志, 2016, 25(1):46-47.