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孟庆华谈医患关系对乙肝治疗的重要性（上）
- 来源：搜狐健康 发布时间：2008-9-19 9:31:00
【编者按】在前不久全国首次乙肝患者现状调查及结果报告在上海发布，有关“医患关系”的调研结果引起了我们的关注。此次调查结果中有关“医患关系”的有关数据显示：仅有40%的乙肝患者有固定的医院和医生并且43%的患者完全由医生决定服用的药物。
专家精彩问答
·《乙肝患者现状调查报告》的结果 ·患者频繁更换医院或医生会影响治疗
·患者在确诊乙肝后应该做三件事情 ·医患直接最重要的是要做到坦诚沟通
·慢性乙肝的抗病毒治疗药物有哪些？ ·哪些治疗对乙肝的治疗更经济有效？
·乙肝的初始治疗方案至关重要 ·如何看待慢性乙肝治疗的耐药问题？
·初始治疗使用恩替卡韦耐药率非常低 ·乙肝患者心理状态会影响到治疗效果
·肝脏损伤和乙肝病毒量没有相关性 ·达到好的治疗效果后可回归正常人生活
·乙肝患者和携带者要注意癌变的筛查 ·专家对网友的建议
主持人：各位网友，下午好！今天邀请到了首都医科大学附属佑安医院孟庆华教授，来为我们分析在慢性乙肝抗病毒治疗过程中，稳定的医患关系对于患者取得治疗进展有什么重要的意义？怎么样才能让医患关系稳定持久？以及指导慢乙肝患者如何积极有效地与医生进行沟通，从而确保长期稳定的医患关系，取得疾病治疗上的胜利。
我首先给大家介绍一下孟庆华教授，孟庆华教授是中华感染性疾病委员会常委、佑安医院肝病四科科主任。从医20余年来以重症肝病的综合治疗为其专业特长，对各种常见传染病及各型病毒性肝炎、酒精性肝病及与肝病相关的疑难病例有较强的诊断和鉴别诊断能力，在慢性肝炎的抗病毒治疗方面突出体现个体化治疗。
首先请孟教授跟各位网友打个招呼！
孟庆华：各位网友，大家好！我是北京佑安医院的孟庆华。
1.如何看待《乙肝患者现状调查报告》的结果？
主持人：在前不久全国首次乙肝患者现状调查及结果报告在上海发布，有关“医患关系”的调研结果引起了我们的关注。此次调查结果中有关“医患关系”的有关数据显示：
仅有40%的乙肝患者有固定的医院和医生，而60%的患者会更换医生就诊，其中45%的患者先后在几家医院看过病，15%的患者会固定医院但不固定医生看病。并且43%的患者完全由医生决定服用的药物。
在医患关系增进方面，52.8%的患者期望医生“提供更经济有效的治疗”，43.5%的患者认为医生应当“和病人协商治疗方案，使病人充分理解并积极配合治疗”。 另外还有64.2%的患者认为除了“从医时间长，经验丰富”之外，值得信赖的医生应该具备“细心和耐心”。
这是前不久刚结束的乙肝患者现状调查中关于医患关系的结果发现。您作为一个专业医生，首先如何看待这样一个调查结果？是不是正常的？是不是患者真实的一些反映？
孟庆华：从一个肝病或传染类疾病医生的角度来看，我觉得这个调查是非常好，很少能够看到关于乙肝患者现状调查的数据。另外，从调查的结果来讲，看到这些数据我能够理解，不仅知道了这些病患者的心理需求或者现状，同时我也能理解患者为什么这样做。比如有40%的病人有固定的医院或者医生，而有60%的病人总是在更换医生。对这个数据我的理解，主要因为当大家患了肝病的时候，特别是初期知道自己患了肝病的时候心里没底，这个时候总是希望有一个医院说他不是肝病，能够给他排除，这个时候他是最高兴的，这样他很可能会多家医院去跑、去看，证实自己是个肝病，反映这时患者心理比较急躁，所谓我们说的病急乱投医这种现象。
同时，我认为患者换医生也是一种选择，病人有选择权，不仅对自己的病情有一个知情权，还有选择权。为什么总是去找不同的医生，就是因为不知道哪个医生最好，都是希望自己能够找到最好的医生、得到最好的治疗，而且对自己最贴切的治疗，这个时候他可能会找多个医生去看，这个选择权我觉得是病人应该拥有的。
但是从另一方面，说明了大家对乙肝的认识不够，因为不认识，所以不知道到哪儿能够找到最好治疗，包括对一些肝病的知识，怎么感染的，感染的途径是什么，患病后症状是怎么样的，今后会怎么样，对我的家人或者周围的人将会带来什么影响等等都不太清楚，所以也希望通过多个医生丰富这些知识，所以这也是他们多家去找的原因。所以我觉得，我们的健康教育、健康宣传还是应该加大力度的，这也是很重要的一点。
2.乙肝患者频繁更换医院或医生会影响治疗
主持人：您刚刚谈到，有些患者刚被诊断乙肝，可能有一种病急乱投医的情况，他可能是一个多年的患者，他这样频繁的去更换医生或者不同的医院去看病，会不会对他的治疗有一些影响？
孟庆华：对于一部分病人来讲会是这样的。如果频繁的更换医生，可能带来的问题就是治疗的不系统，或者说治疗方案的反复更换，比如有的病人或者家属，他可能会听信一个偏方，就会把一个正规的方案放弃了去吃偏方，出了问题了又回来了，有这样的情况，实际这种情况也是反映大家对这个疾病的认识上的不足。
主持人：您刚刚也谈到一个问题，现在对于乙肝的治疗大家认识不足，可能会相信一些医疗广告，去自行停药，这样对他的治疗影响是非常大的。
孟庆华：实际上对广大的肝病患者来讲，他们首先知道，这个肝炎到目前没有一种药能够彻底把这个病毒清除，让他像一个正常人一样，我们大家都得面对这个问题，尤其是慢性肝炎病人，如果急性的肝炎95%都可以获得保护性抗体，对于慢性肝炎病人，长期的乙肝病毒携带或者肝炎状态，不是很容易就可以把病毒清除掉的。之所以现在还有很多的问题解决不了，主要是因为我们不能够把乙肝病毒在肝细胞核内彻底的清除干净，如果这样我们就会面临一个问题，就是我如何坚持用药，保证有一个健康的生活状态，有一个很好的肝功能，能够让我们日常工作。这是一个很重要的过程，这个过程如果我们能够接受和面对的话，我们就会心平气和的心态去选择一个正确的药物、一个很好的医生跟着他长期诊疗。
3.患者在确诊乙肝后应该做三件事情
主持人：现在大家对于乙肝这种疾病包括认知方面有一些误区，另外对于治疗上也会存在很多的误区，比如调查中也提到一些对于乙肝治疗可能以前用的保肝的药物，其实现在慢性乙肝治疗最主要的就是抗病毒治疗。
孟庆华：对于一个慢性肝炎病人包括现在肝硬化病人，目前的医学发展以及药物已经给大家赢得了很多获得健康的机会，未来医学的发展还是会更好的。关于这样的病人，我们一定要选择一个治疗的时机，实际从我自己医疗的工作经验体会上，我觉得对于每一个病人，第一，要给自己的疾病定位，实际做医生也是要做这件事，确定你是慢肝还是肝硬化，你在疾病的什么程度。第二，医生和患者要解决现有问题，现有问题可能是肝硬化有腹水、吐血，慢性乙肝的病人有黄疸，这些问题要解决。第三，就是涉及制定一个长期治疗计划，这个长期治疗计划是从现在开始的，从我现在的时间里为今后的五年、十年，甚至二十年，做一个长期的治疗计划，这个治疗计划是让我们要终生受益的。
4.医患直接最重要的是要做到坦诚沟通
主持人：当他们确定了一个长期的治疗方案以后，可能治疗过程中医患之间的配合也是非常重要的，我们的调查结果显示，有些患者和医生的沟通还是比较缺乏的，以您的临床经验来看，医患之间怎么样能够有效的加强沟通，改善医患关系？
孟庆华：站在病人的角度，是希望能够找到最好的医生，花最少的钱，把病治到最好，而且时间也最短。作为医生来讲，是希望病人能够理解和明白医生的需求的。沟通很重要的一点，就是彼此之间要坦诚，医生知识也是在不断的学习更新，不断更新过程中也会把目前最好的治疗给予病人，让病人去选择。
实际上作为医生，我让病人去选择的时候，我可能会面临两个问题，第一个问题，病人觉得自己不懂只能听医生的，自己似乎不应该做什么选择，但是我常说的一句话就是，“你希望我为你做什么”，我觉得这句话应该是非常好的一个语言，希望能够跟患者很好的沟通，能够达成共识，这时候我希望能够知道你想得到什么，你有什么需求，这时候我就特别希望病人能够坦诚的告诉我，比如说如果经济困难，经济承受能力是什么样，我会在全面考虑的基础上给你推荐一个最佳的适合你的药物。
第二，在病人和医生沟通过程中，你可以把你所有想问的问题问你的医生，甚至我会告诉一些病人，比如老病人来了说话，到这儿我就忘了，我就可以告诉他你在家里写好条，把你的问题写下来，或者说你出了诊室之后，因为病人很多，等不过来的时候我就建议他，等出了诊室有问题也可以来问我。所以不要自己认为医生对我不耐心，不会的，只要你去主动的问、大胆的去问，也许医生的话比较直白，但是完全是贴切于病人的，所以这个大家不要有什么顾虑，就是说医护彼此之间需要理解，在这个理解过程当中大家沟通，有些病人可能自己不好意思说，也有这样的，所以他也可以通过他陪伴的人把他意思表达，这也没有问题。
主持人：就是说患者应该积极的去跟医生沟通是很重要的。作为患者的话，是不是也应该平时多注意积累一些关于这个疾病的知识，可能对跟医生的沟通也是非常有帮助的。
孟庆华：知识的积累是多方面的，实际作为医生我们非常有压力，因为一心想把工作做到最好，给病人最好的治疗，所以医生他们在不断的更新知识，对于我呢，我在网上曾经给病人也留言，就是说你一定要追我，因为我追不上你，我希望他追我，为什么？是因为你只要找我，我就会把医学最前沿的东西、最好的治疗调整给你，如果你要是不来找我的话，我很难做到去追每一个病人，所以对于一个慢性病，肝炎是一个慢性病，所以一定要追着医生走，如果追着医生走的话，医生为你服务，你就获得了一个终身的保健医，所以如果大家有这个良好的心理的话他就会很愉悦的找医生，所以这点是非常非常重要的。
主持人：可能很多患者害怕跟医生去沟通，觉得可能医生说话会比较直。
孟庆华：我也有过这种经历，如果你要是疾病判断程度告诉他是一个慢性乙肝他可能很愉悦，但是如果你告诉他这个指标提示可能是肝硬化，大家觉得可能就接受不了。但是我觉得从专科医生角度来讲，还是应该告诉你实情，能够让你有一个很足够的重视，而且这个疾病的定位涉及到一个治疗方案的选择，所以我希望病人都能够跟医生交流当中得到真实的东西。
5.慢性乙肝的抗病毒治疗药物有哪些？
主持人：我们前面谈了这么多关于医患关系的沟通，孟教授也给我们网友提了很多宝贵的经验。 下面可能对于很多网友来说，提到治疗的问题，比如现在对于慢性乙肝的治疗药物包括很多种，但现在也一直在强调抗病毒药物，现在抗病毒药物能不能简单给大家介绍一下？
孟庆华：抗病毒的药物应该说比较多，但是能够让国内外专家比较公认的对于乙肝病毒治疗的药物，一类是干扰素，一类就是核苷（酸）类的药物，其他的像免疫调整甚至中药，都有一定的抗病毒作用，我们今天跟大家交流的，主要是看干扰素和核苷类药物。
干扰素会刺激机体产生抗病毒蛋白，并且有免疫调整的作用，用于乙肝治疗已经很长时间了，应该说疗效是比较肯定的药物，但是有一个缺点，药停止以后很多病人，比如说大三阳变成小三阳，也可能停药以后又重新变回大三阳了，这种情况也是有的。
第二类核苷类药物，现在种类也比较多，有拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦、替比夫定。这类药物主要是通过对于乙肝病毒DNA的聚合酶起到一个抑制作用，使得病毒不能繁衍后代了，这样把HBV—DNA降到最低。这个因素去掉了以后，很多病人转氨酶就逐渐逐渐的自动就恢复正常了，现在使用抗病毒药物过程中，有的大三阳就变成小三阳了，甚至随着用药物时间比较长，有的病人还会出现乙肝表面抗原的阴转。而且核苷类药物或者核苷酸类药物应用的领域比较广，没有太大的不良反应，对肝硬化的病人也是适用的，甚至很多肝功能衰竭的病人也可以完全选择用药，所以这也是给很多患病者带来福音的。
6.哪些治疗方式对乙肝的治疗更经济有效？
主持人：又回到刚才我们调查的结果上，因为超过一半的网友希望医生提供一些更经济、更有效的治疗，您作为专业医生，什么是经济、有效的治疗，这方面有没有一些信息跟网友进行分享？
孟庆华：第一，一定要看病人病情的需要，这个病人病情非常重，我们希望快速使得乙肝病毒DNA降低的话，这个时候像病毒载量很高的病人，使用像阿德福韦这样的药物，起效慢，对于一些重症的病人，或者急于要把HBV—DNA降下来的就不太适应，需要使用降病毒效果强的药物。
第二，要看病人所能承受的经济负担，这个经济负担里，我们前面说过，当我制定一个治疗方案的时候，特别是核苷类药物和核苷酸类药物的选择一定是长期计划，可能三年、五年吃下去，要三年、五年都能承受的负担，要做这个计划来选择这个药物。
第三，从疗效上我们可能要考虑一下，长期使用过程中，不容易出现耐药的药物，因为每一个药物作用的机制彼此之间是有所不同的，在用药过程当中产生的耐药率是不同的，有些药物耐药率产生比较低，就适宜病人长期适用，但是要看一下费用的问题，所以做这个决定的时候要综合考虑和分析。
7.乙肝的初始治疗方案至关重要
主持人：所以说对一个病人制定一个治疗方案是需要医患之间的沟通的，是不是一般的初始治疗非常重要呢？您刚刚前期也提到了，可能很多患者经常更换医生去就诊，造成一些方案频繁的更换会对治疗产生影响，初始治疗是不是对他们非常重要？
孟庆华：对，就是因为我们现在治疗方案可能涉及到几年药物的使用，所以初始治疗方案一定要是全面充分分析的基础上做出来的，初始治疗方案希望在专科医生指导下确定，通过三个月到半年的使用评估，确定这个方案非常好的话，这个病人就可以长期坚持用药了。
在用药过程当中，我们也一定要强调一定要定期体检，定期体检对于疾病的状态，以及药物的疗效做一个评估，如果要是在初始治疗里面你选择的药物耐药率低，你这个评估的时间可能略微的拉长一些，如果要是药物容易出现耐药的，比如拉米夫定可能初始治疗的时候，一年的变异率可能出现20%，我们一年一定要查一下。如果初始治疗时使用恩替卡韦抗病毒效果非常好，病毒变异率、也就是耐药率是很低的，这个时候你可以延长它的评估时间，这个都是符合药物代谢和药物疗效、以及对我们使用安全性方面都是能够得到保证的。
主持人：可能更换医生以后对前面的治疗也不太了解。
孟庆华：原则上来讲，从乙肝治疗的防治指南上，大家共识的东西不应该是总在调整药物，调整药物是因为在药物使用过程中出现了一些异常情况的时候才去做调整的，所以就说如果对一个初始方案去做一个修正，一定要有原因，这个原因很可能就是疗效上的，个别的病人可能是经济负担的问题。
8.如何看待慢性乙肝治疗的耐药问题？
主持人：您刚刚谈到了一个问题，就是关于慢性乙肝治疗过程中耐药的问题，临床上乙肝治疗耐药问题是不是后果也是非常严重的？
孟庆华：耐药问题是大家回避不了的，这也是一个病毒能够生存的一种需求，就是说它可能要抵御这种治疗。因为我们现在有了药物种类比较多的时候你有了选择机会，如果要是最初的时候，单一的药物大家没有选择，这个问题可能也就回避不了，所以面对这个耐药，只要我们很科学的能够有一个定期的体检，有一个评估，再根据自己用药的效果和耐药发生的原因去做调整就可以了。
主持人：我定期的体检还有检测的指标是不是每个药物根据治疗方案选择体检指标、时间都不太一样啊？
孟庆华：核苷类药物基本上都是差不多的，总体来讲，一个，对于初始选择的药物的疗效上，评估的时间一般三个月到六个月，如果要调整半年也该调整了。第二个，一年的，因为我们现在国内外的很多资料，都是做到一年的时候耐药发生率的统计数据，所以如果选择药物的时候，这一年时候的评估是非常重要的。但是如果说你的耐药率非常低，这个评估倒不一定是主要的。评估的指标很多，除了我们能够看到这方面的一些检测指标，很重要的一点，在部分医院里可以完成耐药基因的检测，早期发现对药物耐药的原因，分析可以提供给医生、病人参考。
链接：孟庆华访谈（下）
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