李定国(武汉大学中山医院主任医师 教授)
糖尿病是一种内分泌代谢病,可以影响全身各器官,但它与眼睛的关系更为密切,可引起白内障、视网膜病变、暂时性屈光不正、眼外肌麻痹等,其中以视网膜病变最为常见。
糖尿病视网膜病变(Diabetic Retinopathy,DR),简称“糖网”。其发生机制与长期高血糖毒性、脂毒性、血液黏稠度增加、局部缺氧缺血及氧化应激等多种因素相互作用有关。目前“视网膜病变”已成为四大致盲眼病(另有白内障、青光眼、黄斑病)之一。
典型案例
病例一
张厂长患糖尿病8年,一直服用降糖药物来控制血糖。但由于他应酬多,经常暴饮暴食,所以,血糖控制得并不理想。近来,张厂长视力明显下降,有时觉得眼前有黑影飘动,他以为是老眼昏花所致,未引起重视。随着病情的逐渐加重,张厂长到医院就诊。经检查,发现张厂长患有糖尿病视网膜病变,且已发展到IV期。医生告诉他,糖尿病眼部并发症若不积极治疗,很可能致盲。建议他改用胰岛素控制血糖,并给他开了丹参、阿司匹林、潘生丁等药物,嘱内服后复诊时,再行眼底激光治疗。
病例二
丁女士是某出版社编辑,有糖尿病病史3年。半年前她发现自己双眼视力下降,以为是用眼过多所致。可3个月后,她的左眼视力再次明显下降,并伴有眼前黑影,视物变形等症状。她将右眼捂住,发觉左眼视力已完全消失,遂到市医院眼科就诊。眼科专家为她做了详尽的检查后,诊断为:双眼糖尿病视网膜病变,双眼屈光不正,左视网膜脱离,建议控制好血糖再来院手术治疗。术后,丁女士左眼视力仅恢复到0.4。
诊疗分析
“视网膜病变”是进行性发展的疾病,为不可逆的损害,其病程受众多因素影响。首先是病情,当糖尿病病情长期控制不佳时,视网膜病变的发病率便会升高,且病变程度也重。第二是病程,糖尿病病史越长,发病率则越高,视网膜病变程度越重。另外,糖尿病发病年龄越大,视网膜病变率也越高。
“视网膜病变”的分期标准
中华医学会眼科学分会眼底病学组于1984年参考国外分期标准制订了我国的“糖尿病视网膜病变分期标准”,根据是否出现视网膜新生血管为标志,将该病变分为单纯型(背景型或非增殖型)与增殖型两种,每型又分为3期,共6期。
单纯型:Ⅰ期有微动脉瘤或并有小出血点;Ⅱ期有黄白色硬性渗出或并有出血斑;Ⅲ期有白色软性渗出或并有出血斑。
增殖型:Ⅳ期眼底有新生血管或并有玻璃体出血;Ⅴ期眼底有新生血管和纤维增殖;Ⅵ期眼底有新生血管和纤维增殖,并发视网膜脱离。
由Ⅰ期发展到Ⅲ期,速度一般较为缓慢,但有1/3的Ⅳ期患者是由Ⅲ期发展而来,2/3的患者由Ⅰ~Ⅱ期急骤发展为Ⅵ期,多数患者随着病程的进展而不断恶化。
总结:在糖尿病各种并发症中,“视网膜病变”是最严重的微血管病变之一,它已成为成年人致盲的一个主要原因。目前,很多患者对糖尿病及其眼部并发症认识不足,部分患者是在出现了糖尿病性眼病到医院就诊时,才知道自己患有糖尿病;或者虽然知道自己患有糖尿病,但直到眼睛出现病变,才去检查。这表明,糖尿病患者通常存在“两个晚”,即一是发现患糖尿病的时间晚,二是了解糖尿病会导致眼部疾病更晚,这些都是因对糖尿病认识不足造成的。糖尿病性眼病患者失明率是正常人的25倍,所以,糖尿病患者应特别注意保护眼睛,防止“视网膜病变”的发生。
“视网膜病变”的治疗原则
目前,糖尿病治疗还停留在控制血糖等代谢紊乱的水平上,包括饮食控制、适当运动、服用降糖药及替代补充胰岛素等措施。但对于“视网膜病变”,药物治疗仅对早期“视网膜病变”有一定的疗效,必要时,还应行手术治疗。
1.控制血糖血压
若能使血糖控制到接近正常水平,“视网膜病变”发生率可减少70%,可使54%的“视网膜病变”确诊患者的病情减慢发展,因而,控制血糖是预防和治疗“视网膜病变”的最重要措施。原则上应首先将血糖控制到正常或接近正常水平,这对早期“视网膜病变”有促进逆转的作用,而长期控制血糖对预防和延缓“视网膜病变”的发生发展具有重要意义。高血压可加重眼底血管病变,具有显著增加眼底出血的可能性,因此,病人必须把血压控制在130/85mmHg以下。此外尚需降脂。
2.药物治疗
“视网膜病变”的药物治疗可以采用:①10%的低分子右旋糖酐葡萄糖注射液250~500ml,静滴,每日1次,10次为一疗程(糖与胰岛素之比为2∶1)。②生理盐水250ml中加入丹参液2~8ml,静滴,每日1次,10次为一疗程。③递法明片有抗氧化活性和提高视网膜对比敏感度等作用。④羟苯磺酸钙可降低微血管通透性及降低血黏度等。⑤口服阿司匹林、潘生丁等抗血小板凝聚药物。⑥蛋白酶分解剂与伐里德酶联合应用,可促进视网膜新陈代谢的中间产物的吸收。
3.激光治疗
激光光凝治疗“视网膜病变”可降低失明率50%~90%,虽然以损伤一部分周边视力为代价,但可以保留中心视力。激光治疗可直接凝固封闭新生血管、微血管瘤和有荧光渗漏的毛细血管,制止玻璃体出血和视网膜水肿,而不影响黄斑的功能。激光治疗新生血管时,先封闭其供养动脉,并同时凝固其周围的视网膜,以减少新生血管的产生或使之萎缩。但每年需做激光补充治疗,以封闭初发的新生血管。
4.玻璃体切割术
近年来,对于增殖型糖尿病性视网膜病变者,可以采用切除玻璃体内机化物的治疗方法,以防止牵引性视网膜脱离,适当提高视力。
5.冷冻治疗
在眼球外实施冷冻,机理与激光相似。适用于白内障、玻璃体出血和不能进行激光治疗的患者,因其损伤少,对视力影响小,不失为一种较简单、有效的治疗方法。
总结:早发现糖尿病,并稳定、有效地控制血糖,有利于避免或延缓“视网膜病变”的发生。然而,“视网膜病变”为一种不可逆的损害,现有的药物、激光、手术等治疗方式,也只是以控制病情的进展为目的,为患者保存一定的有效视力或一定程度上使视力得到有限的改善。因此,待出现视网膜病变后治疗,治疗时机往往已晚,定期检查、积极预防才是上策。