乳腺增生病名称不一,文献中对乳腺增生病名称多种,例如:乳腺增生症(mazoplasia)、乳腺囊性增生(cysticdisease)、乳腺结构不良(mammsly displasia)、慢性囊性乳腺炎(chronic cystic mastifs)、良性乳腺病(benign breast diseas)等。近来研究将乳腺增生分为单纯性增生症(mazoplasia),又称乳痛症;乳腺囊性增生(cysticdisease)二种。前者属于生理变化的范围,而后者属于病理性变化。世界卫生组织(WHO)统称“良性乳腺结构不良”。2003年WHO乳腺肿瘤组织学新分类后,采用各种病变单独命名的方案。本文从不同角度着重阐述乳腺囊性增生症,简称乳腺增生病。
1 病因机理研究
1.1 内分泌激素学说 一是体内雌激素过量或肝脏灭活雌激素功能异常,使过多的雌激素对乳腺组织进行不良刺激而使乳腺组织产生增生性变化。二是雌激素与孕激素平衡失调,使垂体-卵巢轴的分泌功能失调有关,雌激素分泌水平增高,患者血浆中E2(雌二醇)水平明显增高,以及孕激素水平低下,黄体酮分泌相对不足,使乳腺导管扩张和囊肿形成,发生周期性增生过度和复原不全,致乳腺导管、小叶及周围结缔组织细胞增生,产生胶原性及淋巴细胞浸润而致病。引起雌激素与孕激素平衡失调的原因很多,一般认为,饮食、代谢、神经、免疫等多种因素均可造成机体雌激素与孕激素水平的失衡。由于生存环境、工作和生活压力、人际关系等因素,也可使人体的内环境发生变化,从而影响内分泌系统的功能,增加乳腺增生病的患病机会。三是催乳素的升高也是引起乳腺增生的重要因素之一,垂体分泌的催乳素主要的作用是促进乳房生长、发育和维持泌乳功能,同时还影响下丘脑-垂体-性腺轴的功能。四是有研究表明激素受体在乳腺增生病的发病过程中也起着举足轻重的作用。
1.2 中医学辨证认治观点 近几年来中医学对乳腺增生病的病因研究较西医积极些,中医学从辨证认治研究观点认为:乳房与肝肾两经的关系最密切,其次是冲任两脉。中医认为乳腺作为肝疏泄的效应器官,乳腺病为肝郁气滞证,肝郁气滞引起乳腺的内环境失调,乳腺导管上皮增生与复旧失衡,导管的平滑肌舒缩功能失常而使导管的微循环功能失态;因肝气不舒致情志不畅,肝失疏泄引致冲任失调而使气血运行不畅;气滞不舒致气血周流失度,蕴结于乳房,乳房经脉阻塞不通,而不通则痛,循经留聚乳中,致乳中凝结成块,导致乳腺增生。这正是中医提出乳腺病之本为肾气不足、冲任失调,以调摄冲任为治疗原则治疗乳腺增生病之故。
1.3 乳腺增生病危险因素的研究 多年来,国内外许多学者对乳腺增生病的危险因素作了大量的研究,其结论也不一致。从乳腺增生病的分布表明进行了一些推断,认为乳腺增生的发生可能与受教育程度、文化水平、生活及饮食习惯、肥胖指数、月经史、生育史、口服避孕药家族史及个人性格等有关。有学者研究认为心理因素对乳腺增生病的影响也不能忽视,曾经受过严重精神创伤和严重生活事件的妇女引起精神压抑者患乳腺增生病的危险性增加。Jansen MA等对人的个性与乳腺增生及乳腺癌的联系进行研究发现乳腺增生患者具有紧张、不安及易发怒等个性特征。因此,危险因素的研究对推测乳腺增生的发病机理提供了重要依据。
2 乳腺增生病发病现状
本病是妇女常见、多发病。多发生于30~49岁之间,45岁左右为发病高峰,占全人群发病率70%左右。在欧美等西方国家,有1/4~1/3的妇女一生中曾患乳腺增生病。本病恶变的危险性较正常妇女增加2~4倍,临床症状和体征有时与乳腺癌相混,因此,正确认识乳腺增生病发病与防治十分重要。
国内文献报道:乳腺增生病在我国乳腺病专科门诊中占50%~70%。董燕敏等报导山东青岛2008年1379例妇女乳腺疾病普查中乳腺增生6307例发病率为55.43%。周玲等报导调查3123例>20岁妇女,患乳腺增生病1 638例,患病率为52.45%。中国人口协会于
职业与乳腺增生病与有一定关系,教师、干部乳腺增生病分别占第一、第二位。时间分布上,乳腺增生病患病以每年5~9月份就诊人数最多,且有逐年上升的趋势。地区分布上,全国各地女性乳腺增生病发病率存在明显的城乡差别,主要高发地区集中在沿海的大城市,其中以上海市最高。武汉、北京、天津和哈尔滨等地位于第二,农村地区的发病率较城市低。
3 乳腺增生病病理
乳腺增生病组织的大体标本为,病变呈弥漫性或局限性,质地硬韧而致密,色黄白或灰白,无包膜,切面可见有多个大小不等的半透明颗粒;如为囊性增生,则可见到小囊肿,囊壁大都平滑,囊内含有黄绿色或棕色的粘稠液体,有的还有颗粒状物或乳头状物向囊腔内突出。由于乳腺增生病的组织形态复杂,所以其组织学分类方法也多种多样。1994年出版的《诊断病理学》中乳腺增生症的基本病理变化包括小叶增生、导管增生、囊肿形成、纤维组织增生、大汗腺化生、炎细胞浸润、纤维瘤样改变、不典型增生与癌变等一系列病理改变。1997年中华医学会病理学分会对乳腺增生症进行了详细的组织学分类。将其分为囊肿为主型、腺病为主型、纤维腺瘤样结构为主型、导管内乳头状瘤为主型和非典型增生为主型的5个组织类型。最新的对乳腺疾病的分类为WHO在2003年出版的《女性乳腺与生殖器官肿瘤的病理学与遗传学分类》.将乳腺良性上皮病变分为小叶内瘤变、导管内增生性病变、乳头状肿瘤、良性上皮增生和肌上皮增生症,其与国内对乳腺增生症的命名并不一致。也有的学者依乳腺增生的基本组织改变将其分为小叶增生、纤维化、炎性、囊肿、上皮增生、腺病6种类型。
乳腺增生病从导管上皮增生的形态表现,将其分为四级:I级:不伴有导管上皮增生,此级发生率为70%;II级:伴有导管上皮增生,但上皮细胞不呈异型性,其发生率为20%;III a级:伴有导管上皮增生,上皮细胞呈轻度异型性,发生率为5%;Ⅲ b级:伴有导管上皮增生,上皮细胞呈重度异型性,发生率为5%,此级恶变率最高,可能恶变率为75%以上。
4 乳腺增生与乳腺癌的关系
乳腺增生及不典型增生尚属于良性病变,多年来,许多的学者做了众多关于乳腺增生是否会发生乳腺癌的临床和随访观察方面的研究。然而乳腺增生与乳腺癌因存在相同的发病机制,目前通过大量研究证实两者间存在密切关系,即正常-增生-非典型增生-原位癌-浸润癌的这一谱带式发展过程。因此乳腺增生临床诊断的关键在于对增生程度判断和癌前病变的筛选。早在1985年,Dupont和Page对2000余例乳腺增生患者的研究中显示,乳腺良性增生患者乳腺癌的发生率是无增生患者的近2倍。随后Carter对16000余例良性乳腺疾病的研究显示乳腺增生患者发生乳腺癌的风险为1.5倍。2004年Wang对11000余例排除不典型增生的单纯乳腺增生患者分析研究后发现乳腺癌的发生率为1.6倍。良性乳腺增生发生恶变的风险并不局限于某一种族人群。Worsham等在一项多民族的良性乳腺疾病的研究中对4500多例患者调查后发现,良性乳腺增生患者发生乳腺癌的风险性的确增高。在Dupont与Carter的研究中,不典型增生病例的恶变风险进一步增加,发病风险上升5~6倍。
因此不典型增生可能更加促进乳腺癌的发生。McLaren的研究中显示约有20%的不典型小叶增生日后发生癌变,尽管不典型增生会明显增加乳腺癌的发生,但是其恶变机率却取决于增生病变的程度。
5 乳腺增生病诊断方法的进展
5.1 乳腺近红外线扫描 近红外线扫描具有无放射线辐射、利用摄像机摄取图像及计算机分析等原理诊断疾病,可反复操作并比较。近红外线乳腺扫描对乳腺各个部位的图像可采用局部灰度增强、放大、伪彩、灰度数值化等计算机处理,观察肿块的大小、形态、边界及周围血供情况进行分析,近红外线扫描对乳腺增生症的诊断具有较高的敏感性,对不同程度增生的判断和癌前病变的筛选具有极其重要的临床价值。临床实践证明近红外线扫描方法具有操作简便快捷,能显示B超和X线不能显示的血管及血运改变,并对乳腺良、恶性病变的鉴别具有重要价值,对乳腺癌的诊断优于B超和X线检查。
5.2 超声检查 应用超声检查乳房病变的最大优点是无放射线辐射、可以快速、准确地判别乳腺肿块的性质为实质性或囊性肿块。尤其对乳腺脓肿、囊肿及囊性增生症的诊断优于其它方面的检查,其缺点是对较小的实性包块的良、恶性判别较难常握。丁丰盛等在B超引导局麻下利用Mam-motome系统旋切乳腺肿块197例,共225个乳腺肿块,认为通过B超引导下Mammotome系统乳腺肿块旋切可提高乳腺癌的早期诊断率,且具有定位准确、微创、美观优点。
5.3 乳腺钼靶数字化X线摄影检查 通过乳腺钼靶仪对乳腺进行摄影,以获取其影像学资料。最大优势在于影像分辨率及精确度高,操作简便,检查时易被患者接受,诊断符合率高达90% 以上。金洪等采用意大利FLAT-BYM乳腺钼靶X线摄影机对所有体检者进行双侧乳腺摄影,共检查571名妇女1142个乳腺。通过KODAK DirectView CR850扫描并进行图像数字化处理。结果显示571名妇女乳腺检查中,总患病人数为90%,其中乳腺增生症占80%,纤维腺瘤占6%,乳腺癌占4%。因此,乳腺钼靶X线检查是乳腺影像学检查公认的首选检查方法,特别是在早期乳腺癌的诊断方面具有独特的作用 。
5.4 CT及核磁共振检查 大多数人认为CT其X射线放射剂量高于乳腺钼靶机,不能作为常规的乳腺检查方法。核磁共振成像原理,目前在乳腺方面的识别仍处于实验、探索阶段,目前尚未进入临床实用。CT及核磁共振的造价及检查费用高也决定其不能成为常规检查方式。
5.5 针吸细胞学和活组织切片检查 是经过前述的各种检查筛选后高度怀疑为恶性肿瘤者进行,不在此阐述。
6 乳腺增生病治疗研究
6.1 性激素测定与内分泌治疗的探讨 安凤玲等检测乳腺增生病患者病变组织中性激素受体表达情况,经病理诊断的39例乳腺增生症患者ER、PR总阳性率为74.36%和87.18%,ER、PR均呈阳性者为66.67%,6例伴不典型增生者ER、PR受体表达均为100%,表达强度最强。国外医学界报道用雌激素受体拈抗剂三苯氧胺(TAM)治疗乳腺增生病取得了一定效果。国内卫梅征等用TAM治疗乳腺增生症,治愈率达94.2%,有效率达100%。田海鹰采用三苯氧胺(TAM)合用维生素E治疗乳腺囊性增生症253例,有效167例(66%),好转76例(30%),无效10例(4%),并提示作为乳腺增生病的系统治疗还应适量的TAM维持剂量,以防止复发,但长时间服用TAM可引起如子宫内膜增生、子宫内膜癌等不良反应。
6.2 中医辨证分型治疗乳腺增生病研究 中医将乳腺增生病称为“乳癖”。中医病因主要有肝郁、脾虚、肾虚、冲任失调,以及由它们所导致的气滞、痰凝、血瘀。各个不同角度和层次对此进行了深入而广泛的研究,但目前认识尚缺乏统一。
目前乳腺增生病中医辨证分型的标准和结果也不统一。但大部分医家学者 认为乳腺增生病是由于肾气不足,肝失所养,肝之疏泄功能失常,肝气郁结,气滞血瘀挟痰而成乳痹。一侧或两侧乳腺出现肿块和疼痛,肿块和疼痛与月经周期有关,一般在经前加重,行经后减轻,伴有情志不舒,心烦易怒,胸闷嗳气,胸胁胀满。治疗上急则治标,缓则治本,或标本兼治。方法多用补肾调中,疏肝解郁,活血祛瘀,软坚散结等。李爱梅等用归附散结丸治疗乳腺增生病100例疗效满意。
6.3 中药药效学治疗乳腺增生病研究 通过对疏肝理气、补肾活血、化痰散结等中药药效学多层次、多学科的研究,证实了现阶段的治法中方药是符合乳腺增生病的基本病理生理变化的。地黄、枸杞、仙茅、牡丹皮、丹参等既能促进乳房发育,又具有对乳腺结构保护的双向调节作用;中药成方逍遥散中如柴胡、当归等药用于肝郁、血虚、脾弱所引起的胁肋胀痛,精神抑郁型乳腺病被众多家学者采用。
6.4 中医外治法治疗乳腺增生病研究 近年中医外治法治疗乳腺增生病有良好的疗效和明显的优势,具体包括:穴位埋线,注射,中药外洗,针刺治疗,中药贴敷,药磁乳罩;中药离子导入,耳压,灸法等治疗乳腺增生的研究,认为中医外治法治疗乳腺增生病有良好的疗效和明显的优势。
总之,乳腺增生病是中年妇女常见、多发病,严重影响到妇女的身心健康,甚至引发恶变而威协到妇女生命。利用现代科学与中西医结合探讨病因、中西医结合施治,定能开劈新的、有效的治疗路径。
(江涛,欧阳忠,乳腺增生病研究进展[J]赣南医学院学报2011年l2月第3l卷第6期:819-820)