口服避孕药治原发性痛经的系统评价

【摘要】目的：复方口服避孕药(COC)治疗原发性痛经是否有效尚缺乏大样本高质量的临床研究证实，本研究旨在通过循证医学方法评价COC治疗原发性痛经的安全性及有效性。方法：计算机检索Medline、EMbase、Cochrane Library、中国生物医学文献数据库、中国期刊全文数据库、中文科技期刊全文数据库，检索时间从各数据库建立至2011年7月；同时辅助其他检索方法，所检索文献由两名系统评价者独立评价纳入研究并提取资料，并用RevMan5.1软件进行统计学分析。结果：共纳入8项研究，Meta分析结果显示：与安慰剂组相比，COC组可以降低患者McGill疼痛问卷(MDQ)评分(MD：2.7，95%CI：0.92~4.48，P=0.003)和目测类比疼痛(VAS)评分(MD=O.87，95%CI：0.54~1.21。P＜0.000 01)，2组不良反应发生率差异无统计学意义；第1、2代COC与第3代COC相比，患者疼痛缓解率差异无统计学意义(OR=1.13，95%CI：0.76~1.68，P=0.54)。结论：COC可缓解原发性痛经患者症状且不良反应发生率低，值得临床推广应用。鉴于目前研究样本量小，评价指标欠统一，COC治疗原发性痛经的有效性有待于更多高质量研究的进一步证实。

【关键词】痛经；避孕药，口服，复合；Meta分析；数据库；药物评价

 

原发性痛经是指行经前后或月经期出现下腹部疼痛、坠胀.伴有腰酸及其他不适但生殖器官无器质性病变的一种功能性疾病，其发病率高，严重者影响患者生活质量。2006年Dawood等报道，原发性痛经存在于50%的育龄妇女中，约有15%的痛经患者因痛经而影响其学习及工作。以往原发性痛经的治疗以应用各种止痛药物缓解症状为主。近年来，随着复方口服避孕药(combined oral contraceptive，COC)应用的普及，国外较多将其用于痛经治疗，而国内此类应用较少。但此种治疗方法是否有效尚缺乏大样本高质量的临床研究来证实，本研究旨在通过循证医学的方法来评价COC治疗原发性痛经的安全性及有效性。

 

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准 ①研究类型：关于COC治疗原发性痛经的随机和半随机临床研究无论是否采用盲法。②研究对象：除外继发性痛经误诊为原发性痛经患者.且排除失访人数超过总数20%及使用宫内节育器患者的研究。③干预措施：治疗组采用COC联合非甾体类抗炎药；对照组采用安慰剂联合非甾体类抗炎药或单用非甾体抗炎药。其中甲基炔诺酮、左炔诺孕酮及炔诺酮划分为第1代或第2代COC，去氧孕烯、孕二烯酮及屈螺酮划分为第3代COC。④观察指标：疼痛评分改变、疼痛缓解率及各种不良反应发生率。

 

1.2 文献检索 以“痛经”AND“避孕OR妈富隆OR达英OR优思明”主题词+自由词方式检索中国期刊全文数据库(1994.1~2011.6)、中国生物医学数据库(1980.1~2011.6)、中国科技全文数据库(1989.1~2011.6)及数字化期刊全文数据库(1997.1~20l1.6)，以“dysmenorrheal OR Dysmenorrhoea OR menorrhalgia OR painful menstruation OR emmeniopathy OR pelvic pain OR menstrual cramps OR menstrual pain”AND “contraeeptive OR Progesterone OR progestin OR progestogen OR norethisterone OR drospirenone OR estrogen OR oestrogen OR estradiol OR Diane OR yasmin OR Marvelon”主题词+自由词检索方式检索Medline、EMbase及Cochrane Library。另外，补充检索了中国随机对照试验数据库，并用Google Scholar，Medical Martix等搜索引擎在互联网上查找相关的文献，追查已纳入文献的参考文献，以获取以上检索未发现的相关信息。所有检索策略经多次检索后确定。

 

1.3 评价方法及资料提取 由2名评价员分别独立进行质量评价和资料提取，而后交叉核对结果。纳入研究的方法学质量采用Coehrane系统评价员手册随机对照试验的4条质量评价标准进行评价。如遇分歧通过讨论解决或由第三方评价员仲裁解决。提取的资料主要包括①一般资料：题目、作者、发表日期及文献来源。②研究特征：研究对象的一般情况、各组患者的基线可比性、干预措施。③结局指标：McGill疼痛问卷(MDQ)评分改变、目测类比疼痛(VAS)评分改变、疼痛缓解率及不良反应发生率。

 

1.4 统计学分析 采用Cochrane协作网提供的RevMan5.1.1统计软件进行Meta分析。计数资料采用比值比(OR)为疗效分析统计量：计量资料采用加权均数差(WMD)或标准化均数差(SMD)，各效应量均以95%CI表示。各纳入研究结果间的异质性采用χ²检验，若纳入研究具有足够的一致性(I²＜50%)时，采用固定效应模型进行分析；若纳入研究存在异质性，分析其异质性来源，对可能导致异质性的因素采用亚组分析。若各研究间存在统计学异质性而无临床异质性时，可采用随机效应模型，否则，则采用描述性分析。必要时，采用敏感性分析检验结果的稳定性。

 

2 结果

2.1文献检索流程图 最终纳入8篇研究，见图l。

 

2.2 研究一般情况及质量评价 见表1。

 

 

2.3 Meta分析结果

2.3.1 MDQ评分改变 有3项研究报道了该指标，共242例患者，其中避孕药组126例，对照组116例。行亚组分析，有一项研究报道了第1代或第2代COC的MDQ评分改变；两项研究报道了第3代孕激素避孕药的MDQ评分改变。各研究间无异质性(P=0.62；I²=0%)，采用固定效应模型。Meta分析结果显示.第1代或第2代COC与安慰剂组MDQ评分改变差异有统计学意义(MD=2.70，95%CI：0.92~4.48，P=0.003)。第3代COC与安慰剂组MDQ评分改变差异亦有统计学意义(MD=1.82，95%：1.30~2.34，P＜0.00001)。

 

2.3.2 VAS评分改变 2篇文章报告了该指标的变化。与安慰剂或无处理比较，避孕药组与其差异有统计学意义(MD=0.87，95%CI：0.54~1.21，P＜0.00001)，见图3。

 

2.3-3 疼痛缓解率 共有3篇文章报道了不同孕激素避孕药的有效缓解率，其中2篇报道了75μg孕二烯酮与150μg去氧孕烯的缓解率，且Meta分析结果显示两者差异无统计学意义(OR=I.11，95%CI：0.79~1.57，P=0.53)，另一篇文章报道了左炔诺孕酮与孕二烯酮的疼痛缓解率，差异亦无统计学意义(OR=I.13，95%CI：0.76~1.68，P=0.54)。

 

2.3.4 不良反应发生率 共有3篇文章报道不良反应的发生率，分别报道恶心、头痛、痤疮及体质量增加的发生率，Meta分析结果显示，避孕药组与安慰剂组相比，上述4种不良反应的发生率差异无统计学意义，见图。

 

3 讨论

关于原发性痛经的发病机制尚存争议。目前的实验及临床研究认为，子宫内过量的前列腺素是造成原发性痛经的主要原因。而这种前列腺素的合成则受孕激素的影响.月经来潮前.孕激素水平的突然下降诱发前列腺素的合成，而这种激素水平的变化则多发生于排卵性月经周期，这也就解释了一部分妇女痛经发生于正常月经周期建立之后。Karnaky于1975年最先应用COC来治疗原发性痛经，这种治疗依据则是通过大剂量的雌激素、孕激素来抑制排卵。进而减少前列腺素的合成。此后，关于COC治疗原发l生痛经的研究也逐渐增多，使得人们对其益处有了更进一步的了解。

 

本研究结果显示，与安慰剂组相比，COC可以降低患者MDQ评分及VAS评分。而恶心、头痛、痤疮及体质量增加等不良反应差异无统计学意义。第1代、第2代COC与第3代COC的有效缓解率差异亦无统计学意义。上述结果也进一步证实，COC通过抑制排卵减少宫内前列腺素含量从而减轻疼痛的药理作用，同时也为临床使用COC提供了证据。总之，本研究结果显示，COC无论单独还是联合非甾体抗炎药在原发性痛经的治疗中均有较好的疗效。同时有部分研究报道.COC可以减少非甾体抗炎药的剂量，从而减轻患者使用大剂量非甾体抗炎药而带来的不良反应。与第1代和第2代COC相比，第3代COC有着剂量小、不良反应发生率低等优点，而本研究结果显示，与第1代和第2代COC相比，第3代COC的疼痛有效缓解率差异无统计学意义.这也为临床选用此类药物提供了依据。本研究虽在检索文献时未限定年限及样本量，但经过阅读题目摘要，排除非随机、回顾性对照研究，进一步阅读全文，剔除不符合纳入标准的文献，并进行了扩大检索.但最终只纳入了8篇研究，且这8篇研究的测量指标存在较大差异，合并遇到困难，某些测量指标文献报道少。

 

本研究的局限性在于以下几点：

①大部分研究纳入样本量小。

②纳入研究的方法学模糊，随机方法及分配隐藏等不清楚。

③纳入的文献测量指标差异大，合并困难。

④仅纳入中英文文献，未能纳人其他语种的文献及未发表的研究，存在语言偏倚和发表偏倚。

 

鉴于此，今后关于COC治疗原发性痛经的研究应注意：

①测量指标尽量采用国际通用的MDQ评分。

②扩大样本量。

③详细描述随机方法，试验中尽可能使用盲法。

 

综上所述，COC治疗原发I生痛经优于安慰剂组，合并结果显示COC对患者疼痛缓解方面有治疗作用。但本系统评价所纳入文献样本量小、测量指标差异大，上述结论存在偏倚的可能性较大，所以尚需设计严密、实施科学的大样本研究来进一步证实。

(张文韬，赵勤莉，杨永秀，口服避孕药治原发性痛经的系统评价[J]国际妇产科学杂志2012年8月第39卷第4期：399-401、404)

 

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