肥胖是2型糖尿病的独立危险因素。研究显示,即使轻度减轻体重都可显著改善2型糖尿病的血糖控制以及降低IGT进展为2型糖尿病的危险性,而显著降低体重甚至可以完全缓解2型糖尿病。但要使严重肥胖的2型糖尿病患者持久而显著地减重并不容易,对这些患者,减肥手术可能是合适的治疗手段之一。
减肥手术的本来目的是显著降低肥胖已造成严重健康,问题者的体重,即BMI>
1 型糖尿病手术治疗的适应证和禁忌证
1.1 手术的适应证 目前世界卫生组织尚未发布全球统一的手术治疗2型糖尿病的适应证。但国际糖尿病联盟(IDF)、美国糖尿病学会(ADA)和中华医学会糖尿病学会(CDS)等糖尿病学术团体都先后发布了2型糖尿病手术治疗的指南。目前所有指南均指出最适合减肥手术治疗的2型糖尿患者群是:BMI≥
目前有些学者对BMI<
1.2 手术的禁忌证 减肥手术的禁忌证与普通的腹部外科手术相类似。由于减肥手术对2型糖尿病的疗效与病程、胰岛细胞功能和慢性并发症等有关,因此各大指南都不建议用于年龄<18岁或>60岁、糖尿病病程≥5年、胰岛自身免疫抗体阳性、血清C肽水平<0.3 mg/L的2型糖尿病患者。此外,不愿或不能术后长期补充维生素和矿物质、不愿长期随访以及有其他腹部手术禁忌证的患者也不适合进行减肥手术治疗。
2 减肥手术的可能作用机制和手术方式选择
用于肥胖2型糖尿病治疗的减肥手术方式目前已多达近10种,而且每年都有新的术式出现。这些术式按作用机制总的可分为三类:(1)单纯限制型,如腹腔镜下可调节胃束带术(LAGB)。主要机制是缩小胃容量以促进饱足感产生,从而减少食物摄入;(2)单纯吸收不良型,如胆胰转流术/十二指肠转位术(BPDS) 主要机制是通过手术使仅有
虽然以上手术方式都已证实有效,但不同术式的疗效和安全性有所不同。总的来说,体重下降程度和糖尿病缓解率最高的是BPDS.其次是RYGB。LAGB则较低。LAGB的安全性和耐受性优于RYGB.但再次手术率相对较高。虽然目前外科医生更倾向于RYGB或BPDS,但尚无大规模、多中心的随机临床研究来比较不同术式的有效性和安全性,因此尚无法准确比较各种术式的优缺点,如何选择合适的术式尚需进一步研究。
3 减肥手术对肥胖的2型糖尿病的临床疗效和预后影响因素
目前已有上百项研究显示减肥手术可显著改善肥胖2型糖尿病的血糖控制。术后绝大多数患者的空腹血糖、糖化血红蛋白和血清胰岛素水平显著下降,体重可在术后2年或更长时间内基本保持不变。2009年《美国医学杂志》发表的一篇涉及621个研究、135246名肥胖2型糖尿病患者的大规模荟萃分析显示,减肥手术后,患者平均体重下降
除了显著改善血糖控制,减肥手术还可显著降低肥胖糖尿病患者的心血管危险因素和死亡率。前瞻性的瑞典肥胖研究(SOS)显示,与药物治疗相比,减肥手术不仅可显著改善肥胖症患者(7%患有糖尿病)的血糖、血脂和血压,还可使总死亡风险下降31%。另一项回顾性研究显示,严重肥胖的2型糖尿病患者接受减肥手术6年后死亡率为9%,而对照纽高达28%。
减肥手术治疗2型糖尿病的疗效受很多因素影响,除了医生经验、术后生活方式调整外,最重要的因素是手术方式和患者术前临床状况。前者直接决定手术的减重效果。而后者显著影响糖尿病缓解率的高低。研究显示,糖尿病病程长、糖化血红蛋白高、有严重糖尿病慢性并发症的患者,由于胰岛细胞功能往往较差,手术即使体重明显下降,糖尿病也很难缓解。术前糖尿病治疗方案也会影响术后缓解率。胰岛素治疗的患者,尤其是胰岛素剂量较大者,术后缓解率明显低于口服药治疗者:单一口服药治疗者,术后缓解率明显高于最大剂量多药联合治疗者。减肥手术的预后还可能与术前基线体重、脂肪分布、糖尿病家族史、糖尿病自身抗体滴度等因素有关,但具体关系尚有待于进一步阐明。
需要注意的是,目前已公布的探讨2型糖尿病减肥手术的疗效的随机对照临床研究仅有3个,最长观察期也只有2年,迄今尚未见长期、大规模、多中心随机对照研究, 因此手术治疗糖尿病的长期疗效尚有待于更多的研究来证实。
4 2型糖尿病手术治疗的风险
总的来讲,减肥手术的安全性比较高,手术相关死亡率、并发症发生率和严重程度都比较低。在糖尿病人群。除了术后感染的风险可能稍高外,与非糖尿病人群也并无显著差异。术后30d死亡率在LAGB、RYGB和BPDS分别为0.1%、0.5%和1.1%,最常见的死因是肺梗死和严重心率失常。手术并发症包括急性并发症和远期并发症。急性并发症与一般腹部手术相似,发生率与手术方式、年龄和一般情况等相关。远期并发症主要是营养不良、内疝、吻合口狭窄、胃肠激素分泌改变和心理障碍等。如果术后没有及时调整原有糖尿病和高血压治疗方案,还可能引发低血糖、低血压和直立性头晕。需要指出的是,由于缺乏大规模的长期随机对照研究,2型糖尿病减肥手术的长期安全性尚不明确,尤其是患者需要术后长期补充多种维生素和矿物质,但考虑到长期依从性等问题,术后严重营养不良的发生风险很大。胃肠激素分泌模式长期改变的后果目前也不清楚。这些问题都有待于今后更多的研究来解决。
5 结论
对于肥胖的2型糖尿病患者,减肥手术不仅可显著改善血糖控制甚至缓解糖尿病,还可降低心血管危险因素和相关死亡率。手术干预对病程短、病情轻、残余胰岛细胞功能较多的2型糖尿病患者效果更为显著。随着新的手术方式的出现.手术治疗适应证有望扩大到轻度肥胖或超重的2型糖尿病患者。但手术治疗对2型糖尿病的长期疗效和长期安全性尚需更多的大规模、多中心、长期随机对照研究来证实。
(李晨钟,薛耀明,减肥手术用于糖尿病治疗的现状和展望[J]实用医学杂志2012年第28卷第16期:2655-2656)