崔丽阳 赵树旺
阴道炎是妇科常见病, 每年全世界约有1 千万余人因阴道炎而就诊。目前治疗阴道炎的主要药物是抗生素, 抗生素治疗效果好, 但抑制了阴道益生菌的生长, 使阴道菌群失调, 从而出现复发率高、耐药性以及二重感染等问题。近年来, 人们更加关注以调整菌群失调为目的的生态疗法。阴道乳杆菌制剂能定植于阴道, 抑制阴道致病菌的生长, 促进恢复阴道菌群平衡。本文就乳杆菌作为阴道益生菌, 与阴道微生态系统及阴道炎的预防与治疗作用加以综述。
1 发展史
人类利用乳杆菌已有很长的历史, 早在旧约创世纪中就提到: 阿拉伯人饮用酸奶而长寿。公元1976 年, 罗马历史学家Plinius 认为饮用发酵的奶可以治疗胃肠炎。1907 年微生物学家Metchnikoff 发现, 长期摄入酸奶能促进健康, 延长寿命。进入20 世纪以来, 人们发现了其他的一些对人体有益的微生物, 如双歧杆菌、酵母菌等。Lilly 和Stillwell 在1965 年首次提出了probiotics 这个概念, 当时认为probiotics 与抗生素相反, 是一种由微生物产生的能刺激其他生物生长的物质。最近国际粮食农业组织( FAO) 对probiotics 定义是: 当摄入足够数量时能给宿主带来有益的、健康影响的活的微生物。国内学者一般将probiotics 翻译为益生菌。最初益生菌主要用于一些肠道疾病的预防和治疗, 如20 世纪20、30 年代, 美国人应用乳杆菌来治疗便秘和腹泻, 近代主要用来预防和治疗旅游者腹泻、抗生素相关性腹泻以及急性婴幼儿腹泻。随着对人体微生态系统认识的深入, 口腔、皮肤和泌尿生殖道等微生态系统的重要性逐渐被人们重视, 随之出现各种益生菌制剂用于预防和治疗以上部位的疾病。
2 阴道微生态系统以及乳杆菌
在阴道微生态系统中的作用女性阴道是一个复杂的微生态系统, 其内寄生着50 多种微生物, 1890 年德国Albert Doeder-lein 在正常妊娠妇女阴道内发现的Doederlein 杆菌, 以及脆弱拟杆菌( Bacteroides frag ilis) 、韦荣球菌(Veillonella species) 、表皮葡萄球菌( Staphylococcus epidermidis) 、溶血性链球菌( Streptococcus hemolyticus) 和大肠埃希菌( Escherichia-coli) , 其中以厌氧菌和兼性厌氧菌为主。Gorbach 等证实了在生育期健康妇女阴道内厌氧菌和需氧菌比例接近10.1。除细菌外, 现在确定可以定植于正常阴道的微生物还有真菌、原虫和病毒, 它们主要寄居于阴道四周的侧壁黏膜中。这些微生物之间相互制约、相互作用、相互依赖、有层次、有序地定植于阴道黏膜上皮, 共同形成生物膜。生物膜( biofilm, BF) 是指附着于有生命和无生命体表有组织的共生的微生物群落。BF 中90%以上为水分, 其余是与微生物有关的组成, 其中包括活菌、死菌、代谢产物, 细菌分泌的大分子多聚物、吸附的营养物质、代谢产物和微生物的裂解产物。阴道内细菌大部分寄生在BF 中, 其中占优势地位的细菌是乳杆菌。乳酸杆菌是革兰阳性杆菌, 无芽胞, 细长弯曲, 微需氧, 但在厌氧环境下生长更好, 每克阴道分泌物中含有107 ~ 108 个活乳酸杆菌。乳杆菌能够通过替代、排斥和竞争机制阻止致病微生物黏附于阴道上皮细胞; 还可以分泌细胞素、乳酸、表面活性物质和H2O2 等抑制致病微生物生长。以乳杆菌为主的微生物在阴道内构成一个动态、复杂的生物群落, 与宿主环境共同组成一 个平衡系统。机体内、外环境变化, 如雌激素水平、月经、妊娠、年龄和频繁的性交史等的变化都可以影响这个系统的平衡, 使阴道微生物群发生变化。接受激素替代治疗的妇女阴道中厌氧性乳杆菌却大量增加。同样, 一些不良行为也可以使阴道菌群失衡。各种致病微生物进入阴道后黏附于阴道上皮细胞上, 被厚厚的BF 所覆盖, 与以乳杆菌为主的阴道群展开竞争, 形成优势, 生长繁殖, 从而产生阴道炎症。由此可见, 乳酸杆菌在维持机体健康方面的重要性, 如果发生阴道菌群紊乱, 乳杆菌数量减少, 那么发生阴道炎症的概率明显增加。
3 阴道炎的传统治疗策略及存在问题
宿主由于外力、手术、分娩、性生活等损伤或卵巢功能低下、大剂量抗生素、抗肿瘤药物、免疫抑制剂的应用或全身其他疾病的影响, 破坏了阴道微生物防线和解剖的屏障结构, 导致阴道内微生态平衡被破坏, 从而出现阴道感染性疾病。主要病原菌为细菌( 大肠埃希菌、类杆菌、消化球菌、B 族链球菌、沙门菌、葡萄球菌等) 、念珠菌、滴虫、衣原体、淋球菌、支原体等, 表现为细菌性阴道病( bacterial vaginosis, BV) 、念珠菌性阴道炎、滴虫性阴道炎及老年性阴道炎等。
目前临床上常用甲硝唑治疗细菌性阴道病、滴虫性阴道炎, 用咪康唑、酮康唑等抗真菌药物治疗念珠菌性阴道炎, 对于老年性阴道炎的治疗除局部或全身抗感染外, 还适当补充少量雌激素以促进阴道黏膜上皮增生。用抗生素治疗阴道炎疗效肯定, 但抗生素在抑制致病菌的同时破坏了阴道正常菌群, 容易引起二重感染并产生耐药性, 对反复发作的阴道炎治疗效果较差, 而且长期大量应用容易引起头疼、恶心、味觉异常、肝脏损害等副反应, 特别是在妊娠期, 抗生素及抗真菌药物不能排除致畸的可能性, 多不被妊娠期患者所接受, 因此,急需要寻找一种更安全有效、复发率低的替代药物。
4 乳杆菌在阴道炎预防与治疗中的应用
早在20 世纪初期, 就有人提倡用乳杆菌培养物膀胱灌注法治疗重症膀胱炎, 随后也有一些用乳杆菌培养物冲洗阴道治疗阴道炎成功的报道。但由于传染病的流行及抗生素时代的到来, 人们的研究集中于致病菌及感染性疾病的化学疗法,忽略了宿主微生态平衡系统。20 世纪80 年代, 由于肠道微生态学研究的进展, 带动了泌尿生殖道微生态学的研究, 重新激起人们对乳杆菌用于治疗泌尿生殖道感染( UTI) 的兴趣。
4. 1 外阴阴道念珠菌病( VVC)澳大利亚学者对751 例既往诊患外阴阴道炎患者调查发现, 有40% 患者口服或阴道内用过乳杆菌类产品, 来预防抗生素引起的外阴阴道假诊酵母菌病的发生。阴道乳杆菌产生大量乳酸, 降低了阴道pH 值,低pH 的阴道环境可抑制酵母生长, 乳酸本身还可杀灭G+ 、G- 及厌氧菌; 乳杆菌在体外干扰念珠菌对阴道上皮的黏附。国内应用乳杆菌治疗VVC 也取得了一些成果, 但还处于摸索阶段, 李森真等报道, 乳杆菌对念珠菌有拮抗作用,乳杆菌还可以通过占位性保护与营养竞争来抑制念珠菌。但也有不同报道认为, 念珠菌与乳杆菌呈共生关系。这可能与不同地区、不同标本量有关。有研究指出, 念珠菌适宜pH值为4. 0~ 4. 7, 而乳酸杆菌产生酸性物质, 可使阴道pH 值低于4. 5, 在这种酸性环境中适宜念珠菌生长。唐立等指出, 乳酸杆菌治疗假丝酵母菌的分子基础可能是乳杆菌代谢产物中的脂肪酸组合。刘朝晖等研究表明, 治疗VVC 时应首先应用抗真菌药物, 当念珠菌感染得以控制后再使用乳杆菌帮助恢复阴道菌群, 以达到提高总有效率、预防复发的目的, 但因例数有限仍需深入全面研究。因此, 乳杆菌与念珠菌的关系有待进一步研究。
4. 2 细菌性阴道病( BV) BV 的主要特征是乳杆菌减少, 特别是产H2O2 的乳杆菌减少而阴道加德纳氏菌、类杆菌等增加, 故利用微生态制剂恢复乳杆菌主导地位, 成为治疗的新策略。20 世纪80 年代以来, 用乳杆菌制剂治疗BV 屡见报道。Reid 等认为, 乳杆菌不但可以预防和治疗BV, 而且可以减少BV 的并发症, 如性传播疾病( STD) 、早产等。阴道乳杆菌制剂对患BV 的孕妇也安全、方便。李宝伟等用乳杆菌制剂定君生对54 例BV 患者治疗, 结果显示, 治愈率达96. 7%,且无明显不良反应。国强等报道, 60 例BV 患者用定君生治疗总有效率为85%, 无明显不良反应。国外对口服乳杆菌制剂的报道较多, 国内目前缺少口服制剂的报道。乳杆菌制剂治疗BV 效果明显, 在国际上已经得到共识。
4. 3 滴虫性阴道炎 外源性乳杆菌具有增强阴道酸性环境的生态效应, 对滴虫具有明显的拮抗作用。乳酸在阴道内发酵产酸, 降低pH 至4. 5 以下, 在酸性环境中滴虫不能生长。1978 年德国学者报道, 对444 例滴虫性阴道炎患者应用乳杆菌治疗1 年后复查, 其中394 例临床治愈。我国近年来关于乳杆菌制剂治疗滴虫性阴道炎的成功报道也很多, 国内大部分资料认为, 乳杆菌对滴虫在阴道的生长有明显的抑制作用。1997 年邓燕杰等应用乳杆菌治疗滴虫性阴道炎,3 个月治愈率明显高于甲硝唑。2001 年邹孟红等用定君生治疗滴虫性阴道炎, 3 个疗程的治愈率达96. 7%, 用药后阴道乳杆菌明显增多, 阴道pH 值明显降低。徐雁报道, 用乳杆菌治疗滴虫性阴道炎治愈率为100%, 且无明显副反应, 认为乳杆菌更适于滴虫性阴道炎的治疗。有学者在比较浓度0. 5*108mL 与0. 14*108mL, 0. 27*108mL 和1. 0*108mL 乳杆菌对滴虫的抑制作用时发现, 乳杆菌浓度为0. 5*108mL 时滴虫的死亡率最高。由此可知, 可能存在一个对乳杆菌抑制作用最强的浓度。McGrory 等认为, 乳杆菌减慢了滴虫的生长速度, 但滴虫死亡率并未增加。综上所述, 对于乳杆菌治疗滴虫性阴道炎国内外报道存在差异, 仍需进一步研究。
4. 4 老年性阴道炎 临床观察表明, 妇女绝经后阴道内乳杆菌数量比绝经前减少, 大肠杆菌数量增加, 应用雌激素替代治疗后, 阴道乳酸杆菌数量明显升高, 阴道炎发病率降低, 表明维持一定的阴道乳酸杆菌数量是降低阴道炎发病率的必要条件。国内外应用微生态制剂治疗老年性阴道炎的报道不多。Reid认为, 乳酸杆菌可以黏附于阴道上皮细胞, 形成空间性的占位保护, 维持阴道上皮的抵抗力, 从而阻止病原微生物入侵; 可以分解阴道黏膜上皮细胞内的糖原, 产生乳酸使阴道保持酸性环境, 有利于阴道的自净; 可以产生细菌素、溶菌酶等物质, 抑制致病菌生长; 可以产生H2O2, 也可以产生表面活性剂, 阻止了大肠杆菌的初始黏附, 同时可提高机体免疫功能,激活巨噬细胞, 维持阴道局部的抗感染力。国内邓燕杰报道, 用定君生治疗老年性阴道炎, 治疗前、后阴道脱落细胞底、中、表层比例具有统计学意义, 提示定君生能恢复阴道菌群,从根本上治疗老年性阴道炎。乳杆菌制剂能有效提高阴道内乳杆菌数量, 维持阴道内微生态平衡, 应在老年性阴道炎治疗中广泛应用。
5 国内用于治疗阴道炎的乳杆菌制剂
国内关于乳杆菌在阴道炎防治方面的报道虽很多, 但仍处研究阶段。阴道专用的乳杆菌制剂应该符合以下条件:①能够很好地黏附于阴道上皮细胞;②能够在阴道定居并繁殖,使阴道内形成正常、平衡的菌群;③各种制剂中要含有足量的活菌, 以保证每日最低摄入量;④能够阻止致病微生物在阴道的黏附;⑤能产酸性物质、H2O2 、生物活性物质和细胞素等物质, 抑制致病微生物的生长;⑥安全、无毒副作用、无侵袭性、无致癌性。国内最早成功的阴道乳杆菌活菌制剂为定君生( 大连医科大学微生态研究所研制, 内蒙古双歧药业生产) , 它是从健康妇女阴道中分离出的德氏乳杆菌( DM8909) 菌株经过人工体外繁殖后制成的活菌制剂, 基础研究提示定君生能产生大量乳酸和使阴道维持低pH 值, 抑制非嗜酸性微生物的生长; 同时, 定君生对阴道上皮的黏附力较强, 并能抑制大肠杆菌、葡萄球菌、白色念珠菌对阴道上皮的黏附, 从而抑制致病菌的定植和繁殖, 使阴道微生态系统恢复平衡状态; 并且由于无毒副反应, 也是治疗妊娠期妇女阴道炎的较为理想的药物。
总之, 随着科学的发展, 人们认识的提高, 乳杆菌活菌制剂在女性生殖道疾病的应用前景将更广阔。