万他维援助项目患者告知书

患者告知书

      亲爱的患者：
      中华慈善总会万他维患者援助项 目是中华慈善总会接受拜耳医药保健有限公司捐赠万他维药品而设立的慈善项目，为保证申请人顺利得到援助，特 作如下通知：
      援助对象：
      经本项目指定医疗中心注册医生的医学 评估为符合万他维适应症。
      经过至少20微克/支*5 支/盒*18盒（相当于常规剂量1个月）万他维治疗并获得明确疗效且没有严重不良反应，提交个人收入证明和单位或 街道乡镇盖章的家庭经济证明经审核合格的患者，方可申请援助。如经批准，可获得后续5个月免费赠药的援助，除 非医生证实必须停药或患者死亡。
      城市及农村低保 户需提供签发一年以上的低保证明，无低保覆盖的农村特困户需当地民政部门提供特困证明原件，可直接申请获得 完全免费赠药的援助，如经批准，可获得免费赠药，除非医生证实必须停药或患者死亡。
      因为援助数量有限，满足上述条件并不等于一定能 获得赠药。
      申请要求：
      申请赠药必须同时符合医学评估标准和 经济状况评估标准。
      您必须到项目指定医疗中心的 注册医生处申请，并进行医学检查以确认是否符合医学标准，获得由注册医生本人签字盖章的医学条件确认表；领 取经济评估表。
      您必须提交在指定医院或指定药店 至少购买万他维20微克/支*5支/盒*18盒（相当于常规剂量1个月）以上的原始发票和门诊病历原件，检查、检验报 告原件（用药前、用药第4周），住院病历复印件（需加盖医院公章），申请审核结束之后原件将退回给您。
      将患者本人签字的患者告知书、经济评估申请表（ 要求完整填写所有项目）以及申请表所要求准备的相关资料一同寄到中华慈善总会万他维患者援助项目指定信箱。
       赠药将根据申请人申请的先后次序而定，如 果申请资料完整，万他维患者援助项目管理办公室将在10个工作日内回复您的申请是否被批准，如您提交的文件不 合格可能需要更长时间，请早做准备。您提供了申请资料并不等于一定可以得到赠药。
      若患者通过审核，将获得一组编码作为您 今后领取赠药和进行医学随访的凭证，请务必牢记。
      所有获得援助的患者必须每月亲自到指定 领药点领药，不可由亲友或他人代取。第二次及以后的领药需交还上次用过的空包装盒及安瓿瓶， 一旦遗失用过的空包装盒及安瓿瓶将不能获得续捐赠药品。
      所有获得援助的患者必须每月亲自到注册 医生处复查一次，每两月到注册医师处进行综合评估，以确保仍然从万他维治疗获益，未能按时复查的患 者，将无法继续得到赠药。
      通过复查的患者，需每 两月将注册医生签字的患者随访表寄回慈善总会万他维患者援助项目管理办公室，通过审核后将不再另行通知患者 ，患者可继续领取赠药。若未能通过复查或审核，我办将及时与您取得联系。
      我办有权随时对您的医学和经济情况进行抽查，如 遭到拒绝或发现造假行为，我办将立即取消赠药，后果由您自负。
      当您退出赠药项目时，中华慈善总会要求您将未使 用过的万他维以及用过的空包装盒及安瓿瓶全部退回。
      凡万他维进入当地的基本医疗保险药品目录，并且 获赠患者可以享受当地医保或公费医疗，即意味着您将进入万他维患者援助项目二期，关于具体事项，届时我办将 及时与您取得联系。
      由于信息核查和统计的需要， 您的资料将对中华慈善总会和捐赠方开放，但不会提供给其它第三方。
      本项目为慈善赠药，本会工作人员或参与医院和医 生不得对您收取任何费用。如发现上述行为，请您立即举报。如您或您家属有向上述人员行贿的行为，您也将失去 申请赠药的机会。
      如果您有任何问题，请咨询中华 慈善总会万他维患者援助热线
      热线电话：010- 67091876
      传真电话：010- 67091780
      信箱地址：北京6202信箱中华慈善总会万 他维项目管理办公室
      邮政编码： 100062
      
      
       特别重申：
      申请项目均按我办发出的正式信息为准 ，我办不为误听其他渠道信息产生的后果承担责任。如有疑问请致电中华慈善总会万他维患者援助热线（010- 67091876）咨询，以准确、详细地了解项目申请程序及有关要求。
      所有获得援助的患者必须严格执行医生确认、慈善 总会审批、领药和交还空包装的规定，不可由亲友或他人代取。患者还必须每月去注册医疗中心的指定医生处复查 一次，以确定万他维治疗有效而可以继续领药。
      服 药过程中可能会出现不可预知的不良反应事件，患者必须严格按照医生的医嘱决定用药与否。
      本项目为慈善援助，患者均需自愿参加，中华慈善 总会对患者的病情和治疗不承担责任和义务。

中华慈善总会万他维患者援助项目管理办公室

      患者申明
      我在此申明，我已完全知晓中华慈善总会万他维患 者援助项目的相关信息，我同意并将严格遵守万他维项目的相关规定，自愿按程序申请援助项目。我愿意承担违反 项目规定所产生的包括赠药立即终止等全部后果。
       患者姓名（正楷）：
      患者签字：
      签字日期：

患者保留