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    糖尿病肾病该如何治疗

    糖尿病患者发生DKD后，其进展到肾功能衰竭的速度要比一般肾脏病快14倍。因此预防和延缓DKD的发生和发展，对提高患者的生活质量有十分重要意义。
    糖尿病肾病治疗（DKD）分3个阶段：
    1.DKD的预防，做好糖尿病的筛查，一旦发现有糖耐量受损或空腹血糖高者应积极治疗，预防糖尿病和糖尿病肾病的发生。
    2.DKD早期治疗，早期出现微量白蛋白尿，经积极治疗后部分患者可以逆转，积极干预可减少和延缓大量蛋白尿的发生。
    3.预防DKD肾功能不全的发生和延缓其进展。
    DKD的治疗强调控制血糖、血压，纠正脂质代谢紊乱，减少蛋白尿，保护肾功能和积极治疗并发症的综合治疗。
    糖尿病肾病治疗的早期阶段主要有以下几点
    （一）DKD一般治疗
    限盐可减少肾脏损伤和排泄负荷，有助于血压控制。戒烟能降低疾病进展风险30%。控制体重，超重患者体重下降有助于稳定肾功能和减少蛋白尿。低蛋白糖尿病饮食有效延缓DKD进展，建议有蛋白尿的糖尿病患者每日蛋白摄入量控制在0.6~0.8g/kg体重，并联合复方α-酮酸治疗，能有效减少蛋白尿（减少45.5%）。要进行综合教育管理、适当运动和戒酒等。
    （二）控制高血糖
    严格控制血压血糖，是糖尿病肾病治疗最为关键的一步，能使1型和2型糖尿病患者微量白蛋白尿发生率分别下降39%、33%，因此尽早控制血糖，使糖化血红蛋白＜6.5%。
    糖尿病尤其2型糖尿病早期可以通过控制饮食、增加体育运动来控制血糖。最终往往需要口服降糖药和/或胰岛素治疗。
    （三）控制血压
    血压升高不仅是加速DKD进展的重要因素，而且也是决定患者心血管病预后的主要风险因素。糖尿病患者理想血压水平为130/80mmHg,；当尿蛋白＞1g/24h时，血压应控制在125/75mmHg以下。严格控制高血压能明显减少蛋白尿，延缓肾功能损害的进展。收缩压＞140mmHg的患者，其肾功能下降速度为每年13.5%，而收缩压＜140mmHg者，肾功能下降速度为1%。
    血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）、钙通道阻滞剂（CCB）、噻嗪类利尿剂以及β受体阻滞剂，均列为一线抗高血压药物。但ACEI和ARB在控制高血压，减少蛋白尿、延缓肾功能进展的作用中为首选药物。
    （四）纠正脂质代谢紊乱
    高脂血症不仅直接参与胰岛素抵抗和心血管并发症的发生，低密度脂蛋白胆固醇（LDL）还可加重蛋白尿和肾脏纤维化的进展。当DKD患者出现肾病综合症和肾功能不全，又会进步加重高脂血症。糖尿病患者血LDL＞3.38mmol/L (130mg/dl),甘油三脂（TG）＞2.26mmol/L(200mg/dl)，应开始降脂治疗。治疗目标是LDL＜2.6mmol/L, TG＜1.7mmol/L(200mg/dl)。
    （五）控制蛋白尿
    蛋白尿是DKD的表现，也是促进肾功能恶化与心血管事件的标志，血压正常伴大量蛋白尿或伴微量白蛋白的患者都应接受ACEI和ARB治疗。
    （六）肾脏替代治疗
    DKD患者一旦出现肾功能不全，往往伴有较严重的并发症，如冠心病、脑血管和外周血管病变，因此开始肾脏替代治疗时机比非DKD早。建议在肾小球滤过率（GRF）下降至20~25ml/min时，择期建立动静脉内瘘和做好准备，若GRF下降至15ml/min，就应开始肾脏替代治疗，肾脏替代治疗可以选择透析（血液透析或腹膜透析）和肾移植。对难以控制的高血压，或高度水肿、无尿少尿，或并发心衰、肺水肿、脑水肿患者；合并心包炎、神经系统症状以及严重代谢性酸中毒、电解质紊乱者可急诊行透析疗法。
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