中华慈善总会多吉美援助项目肝癌患者申请告知书

中华慈善总会多吉美患者援助项目是中华慈善总会接受拜耳医药保健有限公司捐赠多吉美药品而设立的慈善项目，为保证申请人顺利得到援助，特作如下通知：

一、援助对象：

经本项目指定医疗中心注册医生医学评估为符合多吉美适应症；

经过至少200毫克/片*60片/盒*6盒（相当于常规剂量3个月）多吉美治疗并获得明确疗效且没有严重副作用，提交个人收入证明和单位或街道乡镇盖章的家庭经济证明经审核合格的患者，方可申请援助；

城市低保户须提供签发一年以上的低保证明原件及低保领取全记录，农村特困户需当地民办部门提供特困证明原件。

二、入组后注意事项：

1．  首次申请的患者必须同时符合医学评估标准和经济状况评估标准；

2．  入组患者必须每月亲自到注册医生处做随访，并带齐证件亲自领药；

3．  第二次及以后领药必须如数上交前一次赠药的空包装及铝塑板，如有丢失将不能继续获得赠药。

三、援助申明：

我办有权随时对您的医学和经济情况进行抽查，如遭到拒绝或发现造假行为，我办将立即取消赠药，后果由您自负。

退出赠药项目时，中华慈善总会要求您将未使用过的多吉美以及用过的空包装盒及铝塑板全部退回。

凡多吉美进入当地的基本医疗保险药品目录，并且获赠患者可以享受当地医保或公费医疗，即意味着您将进入多吉美患者援助项目二期，关于具体事项，届时我办将及时与您取得联系。

由于信息核查和统计的需要，您的资料将对中华慈善总会和捐赠方开放，但不会提供给其它第三方。

本项目为慈善赠药，本会工作人员或参与医院和医生不得对您收取任何费用。如发现上述行为，请您立即举报。如您或您家属有向上述人员行贿的行为，您也将失去申请赠药的机会。

特别重申：

申请项目均按我办发出的正式信息为准，我办不为误听其他渠道信息产生的后果承担责任。如有疑问请致电中华慈善总会多吉美患者援助热线咨询，以准确、详细地了解项目申请程序及有关要求；

服药过程中可能会出现不可预知的不良反应事件，患者必须严格按照医生的医嘱决定用药与否；

本项目为慈善援助，患者均需自愿参加，中华慈善总会对患者的病情和治疗不承担责任和义务。

中华慈善总会多吉美患者援助项目管理办公室